残疾人基本情况调查表
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残疾人基本情况调查表
姓 名 残疾
证号
残疾类别
及等级 生活自理状况 □能 □一般 □不能 就业
状况 ;
收入来源： □劳动收入 □离退休金 □领取基本生活费 □财产性收入
□保险收入 □父母供养 □家庭其他成员供养 □亲友资助
□其他
家庭人均月
收入（元） 是否列入低保 □是 □否 家庭
人口
家庭住房状况 □好 □一般 □差 □危 □无 总面积（㎡)
培训意向 □手机维修 □家电维修 □手工编织 □美容美发 □汽车美容 □中国手语 □电脑维护 □电脑操作 □网页制作 □盲人按摩 □足部按摩
□烹饪 □木雕 □押花 □插花□点心制作(□中式 □西式) □其他
康复需求 □手术治疗 □机构治疗 □轮椅车 □拐杖 □家庭训练 □假肢维修
□假肢装配 （□大腿 □小腿） □家庭无障设施 □助听器 □人工耳蜗 □助视器 □盲人就学 □盲人电话 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它
曾经得到
哪些帮助 □劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具 □文娱体育 □社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免 □各种补助补贴 □养老保险 □医疗保险 □失业保险
□生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助 □劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具 □文娱体育 □社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免
□水电费减免 □各种补助补贴 □养老保险 □医疗保险 □失业保险
□生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
特 长
备 注
中华人民共和国残疾人证申请表
（自治区、直辖市） 市（地） 市 县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况 姓 名 性别 民族 婚否
贴照片处
（2寸近照） 出生年月 籍贯 文化程度
身份证号
现 住 址
邮 编 联系电话
户口类别 1. 农业 2. 非农业
监
护
人 姓名 与其关系
联系电话
工
作
信
息 工作单位 职业工种
单位性质 是否福利企业 1. 是 2. 否
证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请
