关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕 关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕 工伤仲裁申请书1 申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。 工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。 住址：__省__县大槐树镇李堡村. 被申请人：_省__县__公司 地址：__省__县 劳动仲裁恳求事项: 1、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、恳求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。详细如下： 1、一次性医疗补助金3000元×18月； 2、一次性就业补助金3000元×9月； 3、一次性伤残补助金3000元×8月。 事实与理由: ___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进展了治疗及护理，同
时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动才能鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能按照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,恳求支持申请人的恳求！ 申请人： 日期： 工伤仲裁申请书2 申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号， 被申请人：连云港宁海__建材，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。 法定代表人：徐__。 恳求事项： 1、恳求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。 2、恳求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
工伤赔偿仲裁申请书3篇 篇一：工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿仲裁申请书 申请人：保xx 男汉族生于1971年10月4日系 xx装卸运输服务公司职工现住xxx县xx乡白牙合村22号身份证号：xxxxxxxxxx电话：xxxxxx 被申请人：xxx装卸运输服务公司 住所地：xx县xx镇xx道204号。 法定代表人：孙xx电话：1389982xxxx 申请事项： 1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用 元； 2、依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前 期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14 天*80元/天=1120元)； 3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资 3000元/月*12个月=36000元； 4、依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/ 天*43天*2人=2580元，及营养补助费30元天*43天 =1290元； 5、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助 金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000 元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月； 以上五项合计：126310元。
事实与理由： 2011年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食储备库xxx直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙xxx送至xxx医院住院治疗。被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于2012年9月3日，住进xxx县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。2013年5月7日，经xxx 区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。 综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。 此致 xxx县劳动争议仲裁委员会 申请人： 2013年6月13日 篇二：工伤保险待遇仲裁申请书范文 仲裁申请书 申请人：王某，男，汉族，某年某月某日出生，身份证号000000000000000000，住某某市某某镇某某村，电话00000000000。被申请人：某某有限公司，住某某市江某某街78号，电话00000000。 法定代表人：黄某 仲裁请求： 一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。 二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资（7000元/月）×9个月=63000元；一次性伤残就业补助金：社平工资（4738元/月）×9个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资（4738元/月）×4个月 =18952元；停工留薪工资：本人工资（7000元/月）×6个月=42000元；生活津贴：本人工资（7000元/月）×70%×3个月=14700元；住院伙食补助费：8
2021年工伤仲裁申请书范文 工伤仲裁申请书1 申请人:______,男,____.6.__生,汉族,身份证:______ 住址:湖南省常宁市______号 电话:______ 被申请人:__市______办公设备厂 住所:__市天河区______工业区 法定代表人:______ 电话:______ 诉讼请求事项 1.确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系. 2.支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元. 3.支付____年8月20日至____年7月_日期间延时加班工资50_8.97元,休息日加班工资_358.62元,法定节假日加班工资3_ 4.48元. 4.支付____年8月20日至____年7月_日期间未休年休假工资3_4.48元. 5.支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元. 6.支付劳动能力鉴定费.检查费.挂号费合计539.3元; 7.支付住院期间的伙食费735元. 8.支付停工留薪期间的工资_00元. 9.支付一次性伤残补助金_348.5元. 10.支付一次性伤残就业补助金1_99元. _.支付一次性工伤医疗补助金2724.75元.第2-_项合计__43.1元. 事实和理由 申请人于____年8月20日入职被申请人,任机械操作工人工作,填有入职登记表,____年10月_日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班,违法解雇本人.在职期间没有签订有任何形式的劳动合同,被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保.
____年8月20日至____年7月_日期间,申请人月基本工资为_00元,现金发放,有签收记录保存在被申请人处.每天上班时间从早上7:30至下午6:00,中午有1.5小时的休息时间,即每天加班1小时;每月没有安排休息日,即每天加班8.25天;法定节假日没有休息,该期间加班10天.____年和____年年休假共10天没有休息. ____年7月_日,申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时,不慎被冲床压伤左手.__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月_日作出穗天人社工伤 (____)___号《工伤认定决定书》,认定为工伤.__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》,鉴定为伤残等级为十级,停工留薪期从____年7月_日至____年10月_日.住院_天,住院期间的医药费全部由被申请人支付,有一个月停工留薪期间的工资没有支付,住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付.工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算.申请人自费申请劳动能力鉴定,鉴定费.检查费和挂号费合计539.3元. 基于上述事实和理由,请求你委支持本人的所有仲裁请求. 此致 __市天河区劳动争议仲裁委员会 申请人:______ ____年月日 工伤仲裁申请书2 申请人: 姓名 __ 性别女年龄 __ 民族汉 住址上海市___ 电话 __ 邮编 __ 被申请人1:单位名称上海市__ 电话 __ 法定住所上海市__ 邮编 __ 法定代表人 __ 性别女职务总经理 请求事项: 1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资__元(不含已支付部分) 2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元
工伤的劳动仲裁申请书9篇 工伤的劳动仲裁申请书 1 一、文书依据 《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。 《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条要求除《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》规定的事项外，仲裁申请书还应当注明劳动者的通讯地址和联系电话，用人单位的通讯地址和联系电话。 《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十五条规定，被申请人可以在答辩期内提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。 二、文书使用范围及解决的问题 《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的仲裁请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也可沿用本文书格式。 三、文书制作要求及注意事项 （一）当事人基本情况 1.申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具
体的通信方式；联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在工亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加仲裁。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。 2.被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。 3.如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。具体信息可参照前述自然人或用人单位的列明事项制作。 （二）仲裁请求应当明确。 仲裁请求事项应准确清晰，如涉及金额须明确具体数额及计算方式。 （三）事实和理由应当简明扼要 可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社
工伤劳动仲裁的申请书 工伤劳动仲裁的申请书（精选12篇） 工伤劳动仲裁的申请书篇1 申请人：_________________，性别、民族、诞生年月日，身份证上的地址、身份证号。 被申请人：_________________公司名称 法人代表：_________________ 联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话) 案由：_________________劳动争议纠纷 仲裁恳求：_________________ 分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些! 事实与理由：_________________ (照实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等最终是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成全都，为此，依据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，盼望能依法裁决。 此致 ___________人民法院 具状人： ___________ ____ 年 _____ 月 _____ 日
工伤劳动仲裁的申请书篇2 工伤劳动仲裁的申请书范文申请人：_________________。 被申请人：_________________有限公司。 地址：_________________。 法定代表人：_________________。 申请恳求： 一、恳求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。 二、恳求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。 三、恳求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。 四、恳求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。 五、恳求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。 六、恳求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。 事实与理由：_________________ 申请人郝某某于。_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动力量鉴定委员会评定为玖级伤残。依据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保
工伤仲裁申请书范本 工伤仲裁申请书范本一 申诉人:xx，男，汉族，19xx年x月x日出生， 身份证号: 住住址: 通讯方式: 代理人;xx，xx律师事务所律师 电话: 被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人:xx职务:总经理 住所地: 通讯方式: 被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人:xx职务:总经理 住所地: 电话: 申请事项: 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元 事实与理由: 20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。 20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx 建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为"左足跟骨粉碎性骨折"，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx
工伤赔偿仲裁申请书格式 工伤赔偿仲裁申请书格式范文 今天，CN人才公文网小编给大家介绍的是工伤赔偿仲裁申请书格式范文，供大家阅读参考。 工伤赔偿仲裁申请书格式范文1 申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址) 被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址) 请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的) 事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议) 此致 xxxx仲裁委员会 申请人：(签名或盖章) xxxx年xx月xx日 附：一、申请书副本x份(按被申请人人数确定份数); 二、证据xx份; 三、其他材料xx份。 工伤赔偿仲裁申请书格式范文2 申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号， 被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号。 法定代表人:徐XX。 请求事项:
1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。 事实与理由: 申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx 年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求此致 xxx市劳动人事争议仲裁委员会 申请人:杨某
关于劳动仲裁申请书集锦十篇 关于劳动仲裁申请书集锦十篇 在社会不断进步的今天，各种申请书频频出现，申请书是我们平时提出请求的一种书信。那么相关的申请书到底怎么写呢？以下是小编为大家收集的劳动仲裁申请书10篇，仅供参考，欢迎大家阅读。劳动仲裁申请书篇1 申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 电话：×××××××× 仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为： 2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费： 9.住宿费： 10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元事实与理由：×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人：年月日劳动仲裁申请书篇2 申请人：______，男，汉族，________年____月____日出生，住址：______市______区______路______号。联系电话：____________。被申请人：____有
Hesitation can certainly avoid the possibility of doing something wrong, but it also loses the chance of success.勤 学乐施积极进取（页眉可删） 工伤劳动书面仲裁申请书 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，那么作为申请人的我们怎么样写工伤劳动书面仲裁申请书?请看下面： 工伤赔偿劳动仲裁申请书【1】 申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：32070319810202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号， 被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号。 法定代表人：徐__。 请求事项： 1、请求被申请人为申请人补办20__年3月至劳动终止日的社会保险。 2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护
理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。 事实与理由： 申请人于20__年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20__年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。 致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。 导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20__]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20__年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20__】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
Time not only allows you to see through others, but also allows you to recognize yourself.勤学乐施积极进取 （页眉可删） 工伤劳动争议仲裁申请书范文 为大家整理了工伤劳动争议仲裁申请书范文，欢迎大家阅读1 案由：工伤待遇争议 申请人：__x。性别：男。年龄:26。工作单位：x药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市__区__路。电话： ____。邮编:100000 被申请人:__药业集团公司。法定代表人：:__x。性别：男。年龄：26。职务：总经理。北京市tt区tt路。电话：__x __x。邮编：100001 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元; 2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元; 4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元; 5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元; 6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费; 7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用. 事实与理由: 申诉人于年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。年8月1日至14日在北医三院住院治疗，年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，年12月29日经tt 区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药________)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。申请人工伤治疗期间，被申请人于年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟
工伤索赔申请书范文 工伤索赔申请书范文「篇一」 申请人：李××，性别：××，年龄：××，身份证号： ××××××××××××××，住址：×××××××××,电话： ××××××× 被申请人：××××××××有限公司 地址： 法定代表： xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。 现按八级工伤索赔请求如下： 1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元 2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20xx0元 3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元 4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额) 5、后续治疗费：20xx0元 以上合计256190元。 申请人： 年月日 [申请工伤所需材料] 1、工伤认定申请表; 2、身份证复印件; 3、医院诊断证明或职业病诊断证明;
4、工商企业登记档案资料 5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等) 6、工伤事故报告书 7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件 [工伤评残所需材料] 1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要) 2、身份证复印件; 3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件) 4、工伤认定书(原件) 5、介绍信 [工伤仲裁所需材料] 1、身份证复印件; 2、工商企业档案登记资料 3、工伤认定书; 4、劳动能力鉴定结论书 5、停工留薪鉴定书 6、门诊病历、诊断证明、出院小结 7、银行的工资明细清单 8、同意安装假肢鉴定书 9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表 [重新鉴定所需材料] 1、复查申请书1份
工伤后仲裁申请书7篇 （实用版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如实习报告、述职报告、工作总结、工作计划、心得体会、演讲稿、作文大全、申请书、自我鉴定、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of practical materials for everyone, such as internship reports, job reports, work summaries, work plans, reflections, speeches, essay summaries, application forms, self-evaluation, and other materials. If you want to learn about different data formats and writing methods, please stay tuned!
工伤劳动仲裁书申请书5篇 工伤劳动仲裁书申请书篇1 申诉人：xx先生，男，汉族，19xx年x月x日出生，住址：湖北省(代理人) 被诉人：xx公司，住所：xx市，法定代表人：xx小姐 申请仲裁事项： 1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除; 2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-xx430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元); 3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元); 4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元); 5、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。 6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年8月份伙食津贴480元，20xx年8月份扣费480元。 以上总计88052元。 事实及理由： 申诉人于20xx年x月x日入职被诉人处，担任电工，月平均工
资4550元。20xx年x月x日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。20xx年x月x日xx市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。20xx年x月xx日经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申xx市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金xx430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣20xx年x月份工资960元、为足额支付申诉人20xx年x月至x月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。 申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。 此致 xx市劳动人事争议仲裁院xx仲裁庭 申请人：xxx 时间：20xx年x月x日
工伤仲裁申请书（共7篇）第1篇：工伤仲裁申请书申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。 被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。 请求事项： 一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。 二、承担×××责任并赔偿损失×××元。 ………………（其他申诉要求） N、由被诉人承担本案仲裁费用。 事实和理由： 申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据 一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，
为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。 此致 ××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会 申诉人：___________(签名右手姆指印) _________年_______月_________日 附：1.副本__________ 份 2.物证__________ 份 3.书证_________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等） -------- 申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话： 被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。 住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。 法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。 邮政编码：XXXXXX 仲裁请求： 1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
工伤劳动争议仲裁申请书15篇 工伤劳动争议仲裁申请书1 申请人：____ 被申请人：____ 法定代表人：____ 请求事项： 1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除； 2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金_______元； 3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴______元； 4、裁判被申请人支付赔偿金_______元； 5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费_______元；（______年____月份加班费） 6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资 _______元； 7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第______个月工资______元；
8、裁判被申请人为申请人补缴_______年_______月_____日至 _____年_____月____日社会保险费； 9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费______元。 事实与理由： _____年____月_____日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中约定试用期为_____个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪______元，支付方式：年薪中______%约定为年基本工资，共计_____元，按______个月发放，第______个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为_____元，试用期工资为每月____元，年薪中的_____%约定为年绩效工资，共计______元，在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于______年___月____日提前转为正式工并提升为用服部经理。 申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自______年______月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇（每月_____元交通及误餐补助，_____元的电脑补助）；更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于_____年___月_____日未擅自变更了申请人的工作岗位；
People who can use the wisdom of others to accomplish their own work are great.悉心整理助您一臂（页眉可 删） 20__工伤争议仲裁申请书范文 引导语：工伤争议通常可以采取向法院起诉和申请仲裁机构审理两种方法。其内包括仲裁庭和仲裁委员会。今天，给大家带来几篇关于20__工伤争议仲裁申请书的优选范文。希望能给你带来帮助。 范文一: 申请人：__，男，1982年8月12日生，汉族。 工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。 住址：山西省洪洞县大槐树镇__村. 被申请人：山西省和顺县某公司 山西省和顺县 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元18月;2、一次性就业补助金3000元9月; 3、一次性伤残补助金3000元8月。 事实与理由:
20__年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20__年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 和顺县劳动仲裁委员会 申请人：__x 时间：20__年x月x日 范文二： 申诉人：__，男，汉族，198x年x月x日出生身份证号：__x住住址：__通讯方式：__ 代理人;__，__律师事务所律师电话：__ 被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人：__ 职务：总经理住所地：__x通讯方式：__
工伤劳动仲裁申请书通用范文 申诉人:，男，汉族，198年月日出生， 身份证号: 住住址: 通讯方式: 代理人;，律师事务所律师电话: 被诉人:四川XX劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人:职务:总经理住所地: 通讯方式: 被诉人:四川XX工程有限公司(用工单位) 法定代表人:职务:总经理住所地: 电话: 申请事项: 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。劳动仲裁申请书范文。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合
同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元 事实与理由: 2008 年2月应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009年3月被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为左足跟骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2010年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。2010年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任: 1、依据条例第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含: 一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。 2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿
工伤申请书七篇 工伤申请书篇1 __x人力资源和社会保障局： 我司员工__（身份证：__X）于11月4日因公出差__，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于__医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。 广州市__公司 x年x月x日 工伤申请书篇2 申请人：王____，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区____公司职工，住北京市____区____街道____楼____单元____号，电话： __________________ 被申请人：北京市____________有限责任公司 北京市朝阳区______街道______号 法定代表人：李____ 职务：董事长 电话：________________ 邮编：1000____ 申请事项和理由：
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的'合法权益。 此致 北京市____区人民法院 申请人：王____ ________年____月____日 附件：____人民法院民事判决书1份 ------ 赔偿请求人：______，男，73岁，蒙古族，现住________________，电话：__________。 赔偿义务机关：________县人min政府。 法定代表人：郭建平职务：县长 住所地：____县________镇 请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
工伤劳动仲裁申请书精选范文（通用）[篇一:工伤劳动仲裁申请书范本] 申诉人:xx，男，汉族，198x年x月x日出生，身份证号: 住住址: 通讯方式: 代理人;xx，xx律师事务所律师电话: 被诉人:XX有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人:xx职务:总经理住所地: 通讯方式: 被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人:xx职务:总经理住所地: 电话: 申请事项: 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。劳动仲裁申请书范文。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元 事实与理由: 2008 年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为左足跟骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2010年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。2010年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任: 1、依据条例第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含: 一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。 2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳