康复指导治疗慢性心功能不全患者的疗效观察

山东医药２０１０年第５Ｏ卷第４９期　康复指导治疗慢性心功能不全　患者的疗效观察　

刘煜煜。张磊　（山东省警官总医院，济南２５０００１）　

摘要：目的探讨康复指导治疗慢性心功能不全的临床疗效。方法慢性心功能不全患者７８例，随机分成康　复治疗组和对照组各３９例。两组均常规服用抗心衰药物，在此基础上治疗组加康复指导，治疗观察２　ａ评价疗效。　结果康复治疗组心功能总有效率为９２．７％；对照组总有效率为８３．１０％，两组比较有统计学差异（Ｐ＜０．０５）。治　疗后康复治疗组每搏量、心排血量、心脏指数、射血分数各项参数较对照组有明显改善（Ｐ均＜０．０５）。结论康复　指导治疗对慢性心功能不全疗效显著，且简单、易行，值得临床推广应用。　关键词：慢性心功能不全；康复治疗；心脏指数；射血分数　中图分类号：Ｒ５４１．６　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１０）４９￣：００４５－０２　

据统计，我国成人心力衰竭（简称心衰）的患病　率为０．９％…，而慢性心衰是心血管病患者死亡和　致残的一个主要因素。作为心衰的二级预防，康复　指导是综合、全面、理想的疾病干预治疗方式，可以　明显改善患者的心功能不全和生活质量，提高生存　率。　１资料与方法　１．１临床资料选择２００８年６月～２０１０年６月在　我院确诊的７８例慢性心功能不全患者，男４８例、女　３Ｏ例，年龄４５～７６岁；心功能２级５６例，３级２２　例。其中冠心病３７例，高心病ｌ９例，肺心病７例，　心肌病１０例，风心病３例。７８例随机分为康复治　疗组和对照组各３９例，两组在年龄、性别、心衰程　度、基础病因方面无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。　１．２方法患者就诊后均常规抗心衰治疗２周，对　照组继续常规服用抗心衰药物；康复治疗组除抗心　衰药物治疗外还包括：①纠正患者对疾病和治疗的　认识，包括对疾病本身、治疗药物及其他与心衰相关　疾病的认识；②指导患者饮食和生活行为方式的改　变，包括每日限盐２　ｍｇ，戒酒、戒烟，每日晨起空腹　称体质量，如果严格低盐饮食体质量增长＞１　ｋｇ或　出现下肢水肿，加大利尿剂的剂量；③进行适量的运　动锻炼（一般每周３～５次，每次１５—４０　ｍｉｎ，包括慢　走、慢跑、爬楼梯、打太极拳），但避免出现低血压、　心绞痛；④改善患者对治疗的依从性；⑤进行药物　和非药物的心理干预治疗。两组治疗观察２　ａ，治疗　前后以彩色多普勒超声心动图测心脏功能，包括每　搏量（ｓｖ）、心排血量（ＣＯ）、心脏指数（ｃｉ）、射血分　数（ＥＦ），同时观察患者血压、心率变化。　Ｉ．３计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件，计量资　料以　±ｓ表示，采用ｔ检验；率的比较采用　检验。　Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义。　２　结果　２．１两组心功能疗效比较康复治疗组显效（心　功能ＮＹＨＡ分级改善２级或以上）１６例，有效（心功　能改善１级）２０例，总有效率达９２．７％；对照组显效　１４例，有效ｌ８例，总有效率８３．１０％。两组总有效　率比较有统计学差异（Ｐ＜０．０５）。　２．２两组超声心动图指标比较治疗后康复治疗　组心功能各项参数较对照组明显改善。见表１。　表１两组治疗前后超声心动图指标比较（ｉ±　）　观察指标　康复治疗组（　＝３９）　对照组（ｎ＝３９）　治疗前　治疗后　治疗前　治疗后　ＳＶ（ＩＩｌ１）　３６．１３±４．３４　８１．６５±７．９１　３８．４２±７．０６　７５．８３－ｉ－８．６７’　ｃｏ（Ｌ／ｍｉｎ）　３．３０±０．７７　５．８９±Ｏ．９９’　３．１８±１．０６　５．１５±０．６４‘　ａ［Ｉ／（ｍ．ｍ・ｌｎ２）】Ｉ．７０±Ｏ．３７　３．８５±Ｏ．４６‘△　Ｉ．８９±Ｏ．５７　３．０２±０．５０‘　ＥＦ　０．３１±０．１３　０．６２±０．１７‘△０．３３±０．１９　０．５０±Ｏ．０９‘　

注：与本组治疗前比较，　ＪＤ＜Ｏ．０５；与对照组治疗后比较，　．Ｐ＜０．Ｏ５　２．３两组血压、心率比较见表２。　

表２两组治疗前后血压、心率比较（　±ｓ）　观察指标—　茎望　—　望　

心率（￣ｒｊ＇ｍｉｎ）８４．０±１４．０　６４．０±１２．０‘　８４．５－１－１３．０　７０．０±Ｉ１．０‘　收缩压（ｍｍＨｇ）１４２±１０　１０９±１２‘　１４１±１１　１ｌ８±９　舒张压（ｍｍＨｇ）　９２±６　７２±５‘８７±４　７５±１Ｉ‘　

注：与本组治疗前比较，‘．Ｐ＜０．０５；与对照组治疗后比较，　Ｐ＜Ｏ．０５　３讨论　慢性心功能不全不仅是血流动力学改变，而且　存在神经内分泌系统紊乱，其发生发展的病理基础　４５　为心肌重构。近年来药物治疗虽然有显著效果，但　心衰患者的临床预后仍然较差。因此建立药物、手　术治疗以外的系统模式干预尤为重要。本研究表　明，通过对慢性心衰患者的康复指导，其心功能分级　及超声心动图指标均显著改善，显示综合多方面的　心脏康复治疗能稳定或减缓病程进展，减轻症状，改　善运动耐量和提高生活质量，降低再住院率等　Ｊ。　教育康复除了提供最合适的药物治疗方案外，　还纠正了患者对疾病和治疗的错误认识，改善患者　对治疗的依从性，调整其心理状态。其中的运动锻　炼改善了骨骼肌外周血管和神经激素系统等环节的　功能　Ｊ，能明显改善心衰患者的运动能力。但不同　患者对运动锻炼反应程度存在个体差异，因此运动　锻炼应根据不同患者行个体化治疗。５０％的慢性心　功能不全患者有抑郁症或焦虑症等心理障碍，而抑　郁症也是心衰发病的独立危险因素　。对于心衰　合并心理障碍人群给予药物和非药物治疗，也可改　・临床￣Ｌ－Ｉ，．Ｅ・　山东医药２０１０年第５０卷第４９期　善心衰症状，减少患者再住院率，提高生活质量。康　复指导简单、易行，有助于加强患者病情和治疗的监　控，及时发现并纠正非正规治疗，改善其长期预后。　总之，康复指导是一套全新的、适合我国客观情　况的治疗慢性心衰患者的有效方法，为患者的非药　物治疗提供了方向。　参考文献：　［１］顾东风，董广勇．中国心力衰竭流行病学调查及其患病率［Ｊ］．　中华心血管病杂志，２００３，３１（１）：３－６．　［２］郑欢，罗明．心力衰竭患者的运动康复［Ｊ］．国际心血管病杂志，　２００６，３３（１）：２５－２８．　［３］Ｍｏｎｅｈａｍｐ　Ｔ，Ｆｒｉｓｈｎａｍ　ＷＨ．Ｅｘｐｒｃｉｓｅ　ａｓ　ａ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｍｏｄａｌｉｔｙ　ＣＯｎ—　ｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ　Ｄｉｓ，２００２，４（２）：１１０—１１６．　［４］Ｇｏｔｔｌｉｅｂ　ＳＳ，Ｋｈａｔｔａ　Ｍ，Ｆｒｉｅｄｍａｎｎ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｇｅ，　ａｎｇ　ｒａｃｅ　ｏｉｌ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００４，４３（９）：１５４２－１５４９．　（收稿日期：２０１０．１０—１１）　

皮肤腺样囊性癌１例报告　赵希学。袁庆忠，张军，丁鹏鹏　（胜利油田中心医院，山东东营２５７０３４）　

患者男，６３岁，因发现右腋窝皮肤赘生物３　ａ于２０１０年　４月２２日人院。３年前发现右腋窝多发皮肤赘生物，２　ｍｍ　Ｘ　１　ｈｉｍ　Ｘ２　ｍｍ一８　ｍｍ×４　ｍｍ　Ｘ　３　ｍｍ，局部红肿、触痛。未行　治疗部分小赘生物逐渐消失，其中一较大者３　ａ后逐渐长　大，且红肿、触痛，表面反复溃破，流黄色脓性液和血性液，破　溃处可自行愈合，无发烧。查体：老年男性，发育正常，营养　良好，表浅淋巴未扪及肿大。鼻外部正常，鼻腔通畅。副鼻　窦区无压痛，双乳腺正常对称，未扪及结节。右腋窝可见一　皮肤赘生物１５　ｍｉｌｌ×１３　ｍｍ　Ｘ９　ｍｍ，局部红肿，触痛明显，皮　肤颜色正常，皮温不高，右腋窝未扪及明显肿大淋巴结。入　院诊断：右腋窝皮肤赘生物。人院后Ｂ超检查：右腋窝皮下　见１８　ｍｉｌｌ　Ｘ　１４　ｍｍ　Ｘ　１０　ｍｍ大小低回声结节、边界清，ＣＤＥＩ　其内未见血流信号。行右腋窝肿物切除术，术中见肿物基底　部较大，３０　ｍｍ　Ｘ３０　ｍｍ，突出皮肤、质硬、基底部位于脂肪层　内，包膜完整，边界清晰。切除肿物及周围正常组织２　ｃｍ，　送快速病理，报告基底细胞癌，再次行扩大切除皮肤２　ｃｍ及　皮下脂肪，未见腋窝淋巴结，缝合切１：３。术后病理诊断；右腋　窝腺样囊性癌（１８　ｍｍ　Ｘ１５　ＩＴｌｍ×１１　ｍｍ），切缘未见癌；免疫　组化：ＣＤ１１７（＋）、ＣＥＡ（＋）、ＥＭＡ（＋）、ＣＫ（＋）、Ｓ一１００　

（＋）。术后查右腋窝Ｂ超未见明显肿大淋巴结，副鼻窦及　鼻咽部ＣＴ未见异常，胸部ＣＴ肺、气管、支气管未见异常。　讨论：腺样囊性癌多见于涎腺，其次为气管、支气管、鼻　咽部；是一组织起源有争议的肿瘤；较少见于其他部位，发生　于腋窝者更为罕见。慕立峰报告１例女性右腋窝皮下腺样　囊性癌与本例有相似之处，但发病过程中未有溃疡形成。本　病例有反复发作溃疡并自行愈合的过程，且肿物逐渐增大，　但腋窝淋巴结始终无肿大，术后检查鼻咽部、气管支气管ｃＴ　均未见异常，双乳腺正常，排除了转移癌可能。　原发性皮肤腺样蜒性癌组织学上界限不清，由岛状和索　条状基底细胞样细胞构成，伴有腺样、囊状、筛状和管状结　构，上皮细胞团之间为疏松的纤维问质，有时为黏液样间质，　肿瘤占据真皮中下层，可累及皮下脂肪，呈浸润性生长，与表　皮不相连。显微镜下肿瘤呈典型的嗜碱性外观，肿瘤细胞团　周围细胞不呈栅栏状排列，细胞外有显著的嗜酸性玻璃样基　底膜样物质围绕，筛孔内含有丰富的黏液。肿瘤性上皮细胞　大小一致，核深染，有时有一小而显著的核仁，胞质少而嗜双　色性，核质比高，分裂象较少，可见其沿神经周围浸润，也可　见其围绕血管生长。而基底细胞腺癌的细胞巢周围细胞呈　栅栏状排列，巢内细胞可有鳞状化生，异型性较明显，核分裂　少见。快速病理不易区分基底细胞癌和腺样囊性癌，本例快　速病理误认为基底细胞癌。皮肤腺样囊性癌因其生物学特　性对放疗和化疗均不敏感，局部复发率为５７％～７０％，手术　扩大切除后多年仍可复发。但近来也有一些研究结果表明，　腺样囊性癌对放射是敏感的，但单纯放疗不能完全治愈。其　转移部位主要为肺、骨，很少发生淋巴结转移。本例腋窝淋　巴结无肿大，肺ｃＴ未发现转移灶，随访半年虽未见复发，但　仍需密切观察，复发后仍可局部切除。