血液科入院记录

血液内科入院记录
一、现病史：
(一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花，视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

(二)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。

(三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

(四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。

(五)化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。

二、既往史：有无近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。

三、个人史：有无放射性物质和毒性物质接触史。

四、家族史：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

五、专科检查：
(一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

(二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。

(三)皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

(四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。

(五)有无特殊面容及血栓性静脉炎。

姓名： 出 生 地：性别： 现 住 址：年龄： 工作单位：民族： 入院时间：20XX-XX-XX XX:XX婚姻： 记录时间：20XX-XX-XX XX:XX职业： 病史陈述者：患者本人 基本可靠主诉：血小板减少XX 年现病史：X 年前出现红色皮疹，无明显瘙痒，伴脱发，查血常规血小板明显减少，最低XX ×109/L ，ANA 阳性，抗ds-DNA(+)，抗Sm(+)，尿蛋白阳性，诊为“系统性红斑狼疮”，服用激素有好转。

激素减量后血小板再次下降。

既往史：否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史。

否认糖尿病、高血压、心脏病史。

否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，无传染病接触史，无疫区接触史。

月经史13282565--50，量中等。

适龄结婚，育有XXX ，XXX 均健康。

家族史：否认家族中遗传病史及同类病患者。

体 格 检 查TXXX ℃ ＰXXX 次/分 RXXX 次/分 BpXXX/XXXmmHg发育正常，营养中等，神清，问话回答合理流利，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。

面部蝶形红斑，皮肤散在出血点。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见异常。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱，双下肺叩为浊音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率XXX次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。

肛门、外生殖器未查。

脊柱无畸形。

双侧肱二、三头肌腱反射、跟腱反射、膝腱反射均存在，无亢进或减弱，双侧Babinski征阳性，Kernig征阴性。

血液科病历范文患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：45岁住址：XX市XX区XX街XX号联系电话：XXXXXXXXXX主诉：发热、乏力、全身淋巴结肿大3个月现病史：患者李小明，男，45岁，自觉全身乏力、发热3个月来，伴有体重下降、食欲减退等症状。

患者无明显晨肿，无胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，无胃痛、腹痛、腹泻等消化道疾病症状。

无皮肤、黏膜出血点，无腰部或下肢水肿，无头晕、耳鸣，无肢体麻木无异常耳鸣呼吸等症状。

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病、肝脏疾病等慢性疾病的病史。

既往史：1. 否认慢性疾病史2. 否认外伤、手术史3. 否认传染病史个人史：1. 吸烟史：无2. 酒精史：无3. 吸毒史：无4. 近期生活压力：无特殊情况体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情自如，精神状态正常，发育正常，营养中等，无明显厌食，贪睡，体位自如。

皮肤黏膜检查：皮肤无黄染，无皮肤瘀点、瘀斑、红斑，无皮疹及黏膜出血点；皮肤温暖，皮温正常，弹性好，色泽正常；无皮肤水肿，无皮肤下无压疮。

淋巴结检查：颈部淋巴结肿大（双侧），质地中等，表面光滑，无压痛。

（右侧：直径1.5cm，左侧：直径1.8cm）。

腋窝淋巴结肿大（双侧），质地中等，表面光滑，无压痛。

（右侧：直径1.2cm，左侧：直径1.4cm）。

腹股沟淋巴结未及明显肿大。

心肺腹神经系统等检查未见明显异常。

生命体征：BP 120/80 mmHg，HR 80次/分，RR20次/分，体温37.8℃，SpO2 98%，身高175cm，体重70kg。

生理指标：ECG、胸片、全血细胞计数、白细胞分类计数、淋巴细胞计数、骨髓象和外周血涂片等检查。

辅助检查：1. 血常规：WBC 8.5×10^9/L, Hb 110g/L, PLT 180×10^9/L；2. 肝肾功能：ALT 30U/L, AST 25U/L, BUN 6mmol/L, Cr 80umol/L；3. 凝血功能：PT 16s, APTT 35s, FIB 3g/L；4. 血清乳酸脱氢酶(LDH)：215U/L；5. 血清C反应蛋白(CRP)：3.6mg/L。

耳：耳廓：正常 异常（
订
外耳道异常分泌物：无 、有（左 右 性质：
） ）
乳突压痛：无、有（左 右） 听力障碍：无、有（左 右）
鼻：鼻翼扇动：无、有（
）异常分泌物：无、有（
）
鼻窦压痛：无、有（
）
口腔：唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂
粘膜：正常 异常（
）
舌运动：自如 不自如 舌伸出：居中 偏左 偏右
线
咽充血、水肿：无、有（
X X医 院
血液科住院记录（一）
病案号：
姓名：
性别： 出生： 年 月 日 年龄
婚姻状况：
职业：
出生地：
省（市） 县 民族： 国籍： 身份证号：
工作单位及地址：
电话：
邮政编码：
户口地址：
邮政编码：
供史者：
在本院第
次住院
入院时情况： 危 急 一般
入院时间： 装 主 诉：
年月日时
记录日期： 年 月 日 时
病理反射： 引出 未引出
医疗表格统一编号 X-XX
XX 医 院
血液科住院记录（四）
姓名：
病案号：
专科检查 皮肤粘膜 色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着
皮疹：无 、有（类型及分布
）
皮下出血：无 、有（类型及分布
）
毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位
）
温度与湿度：正常 冷 干 湿
水肿：无 、有（部位与程度
性质：
线
周围血管征：异常血管征 无、有 （ 性质：
腹 部：视诊：外形：正常 异常
触诊：柔软 肌紧张（无、有
）
压痛：无、有（部位
）反跳痛：无、有（部位