入院记录

古丈县红十字会医院产科入院记录(一)
科室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：民族：婚否：地址：出生地：
入院时间：年月日时间：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：健康状况（良、中、差）
疾病史（有、无）
预防接种史（有、无）
手术史（无、有）
外伤史（无、有）
药物过敏史（无、有）
输血史（有、无）时间：医院：
输血成分：其他：
个人史：吸烟史（无、有）年支/d
饮酒史（无、有）年毫升/d
毒物及疫水接触史（无、有）
其他：
月经史：
婚育史：
家族史
特格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmhg 发育营养神志面色浮肿皮肤黏膜
五官甲状腺淋巴结
古丈县红十字会医院
产科入院记录（二）
姓名：科室：床号：住院号：
心肺
肝脾
脊柱四肢神经反射
产科检查:宫高cm ,腹围cm ,胎儿估重g ,胎先露入盆（是、否）,胎心音次/min ,宫缩,破
膜（已、未）,羊水性状
胎方位,肛查或阴道检查宫口cm，位置
（前、中、后）
质地（软、中、硬）容受先露S
髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm
骶耻间径cm 坐骨结节间径cm 辅助检查：血细胞分析
尿液分析
生化分析
心电图
B超
胎心监护
入院诊断：
住院医师：年月日
主治医师：年月日
主（副）任医师：年月日。

病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。

既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。

个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。

家族史：无遗传疾病家族史。

体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。

血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。

全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。

肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。

心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。

腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。

实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。

肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。

血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。

血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。

诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。

治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。

病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。

出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。

出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。

入院记录-诊断讨论及诊疗计划-病程记录等其它记录一、入院记录入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。

对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。

不写小结。

入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。

实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。

入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

二、诊断讨论及诊疗计划住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。

应包括：（一）分析讨论将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。

切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

（二）初步诊断包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。

（三）诊疗计划根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。

主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

三、病程记录（一）记录时间入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。

病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

（二）内容1．入院后首次病程记录应当天完成。

主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。

诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

2．患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

3．特殊检查结果及其判断。

4．一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。

入 院 记 录姓名：xxx 职业：农民性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24籍贯：四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03发病节气：小寒后1天主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。

于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。

患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

好转。

今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg ”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，无恶心、呕吐，左侧肢体活动不便。

纳眠一般，二便调。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。

家族史：否认家族中类似疾病及遗传病病史。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白，脉弦。

体 格 检 查T ：36.2℃， P ：84次／分， R ：21次／分， Bp ：140／80mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d ≈3mm 对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。