开办药品零售企业申请表

《药品经营许可证》变更申请表

企业名称： （盖章）

隶属部门：

申请日期： 年 月 日

杭州市食品药品监督管理局制

申请变更所需资料（一式二份）： 一、变更注册地址： 应提供新址营业用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及营业场所布局平面图原件；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件； 二、变更经营范围： 应提供原在职2名以上（含2名）驻店药师的药学技术职称证书、技术职务确认证书、身份证及劳动合同等复印件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；相关的质量管理制度及设施、设备目录； 三、增加仓库或变更仓库地址： 应提供新址仓库用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及仓库布局平面图原件、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件及设施、设备目录； 四、变更企业名称： 应提供股东大会决议、董事会决议或其上级主管部门的文件原件；公司章程复印件；工商行政管理部门出具的《企业名称核准通知书》复印件；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件； 五、变更法定代表人（企业负责人）： 应提供其上级主管部门任命文件原件或股东大会决议、董事会决议原件及新任命人员身份证复印件；新任企业负责人的，应提供健康体检证明、药学专业技术职称证书及劳动合同复印件（若无药学专业技术职称证书的，应提供劳动部门核发的相应岗位职业技术等级证书复印件）。 六、变更质量负责人： 应提供新任质量负责人的药学技术职称证书（执业药师应提供资格证书和注册证书）、技术职务确认证书、身份证、健康体检证明、劳动合同等复印件及不在职证明原件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）； 七、变更驻店药师： 应提供新任驻店药师的药学技术职称证书（执业药师应提供资格证书和注册证书）、技术职务确认证书、身份证、健康体检证明、劳动合同等复印件及不在职证明原件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）； 八、申请或取消加盟连锁： 1、申请加盟的，应提供加盟协议书原件、接受加盟的药品零售连锁企业《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件及要求加盟企业的《药品经营许可证》复印件； 2、申请取消加盟的，应提供取消加盟协议书原件及申请取消加盟的报告，自取消加盟后，应按规定时限要求申请GSP认证； 九、原址扩建或缩小经营面积： 1、扩建经营面积注册地址未变更的，应提供新增面积营业用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及营业场所布局平面图原件； 2、原址缩小经营面积注册地址未变更的，应提供营业场所布局平面图原件； 3、原址扩建或缩小经营面积同时注册地址变更的，按照变更注册地址办理； 十、变更注册地址名称： 应提供民政部门出具的地址名称变更证明复印件、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件； 申请上述1-10项变更时，应同时提供保证申报资料真实性的承诺书原件。 说明： 1、法定代表人兼企业负责人需要变更的，则按变更企业负责人规定办理； 2、申请变更多项内容的，按上述各相应条款合并申报变更； 3、个人独资企业因其性质决定，不存在变更企业负责人（投资人）； 4、第1-6、8、10项变更时应同时提交《药品经营许可证》副本。 企业名称

换发《药品经营许可证》申请审批表

申请企业（盖章）：

办公电话：

传真电话：

联 系 人： 申请日期： 年 月 日

XXX省食品药品监督管理局制

企业名称

注册地址 经营地址

企业类型 □零售： □零售连锁

《药品经营许可证》编号 GSP证书编号

经营范围 □中成药□生化药品□化学药制剂□抗生素□生物制品（□疫苗□血液制品）□中药材□中药饮片□中药饮片（预包装）(□以上范围不含冷藏药品)

有关人员 姓名 学历 职称 是否为执业药师 身份证号码

法定代表人

企业负责人

质量负责人

人员情况

职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 执业

药师 药师

药士 从业药师

药师协理 其它

经营场所、计算机管理系统等设施设备情况

营业场所(平方米)

设施设备情况 经营设施、设备 计算机（台）

□空调 台

□温湿度计 台

□冰箱或冰柜 台

□货架 组

□中药斗柜 组

□ 接入系统终端机 使用岗位 型号或版本号 数量

□

□

□

□

□

□

系统服务器

管理软件

能否接受远程监督 □ 能 □否

其 他

法定代表人或企业负责人签字:

年 月 日 被委托人签字:

联系电话:

年 月 日

药品经营许可证申请审查表

受理编号 药品经营许可证申请审查表 企业名称 填报日期 受理部门 遵义市食品药品监督管理局

制 填 报 说 明 1.企业填写封面和表1，报企业所在地食品药品监督管理局。

2.内容填写应准确、真实、完整，不得涂改。

3.在封面企业名称处加盖企业公章。

4.具有蛋白同化制剂、肽类激素经营范围应写入经营范围栏，并提交蛋白同化制剂、肽类激素审批相关证明文件。

5.本表仅限于换发药品经营许可证使用。

表1 企业基本情况 企业名称 药 注册地址 经营方式

药品零售 药店类别 （填写单体药店或连锁门店） 营业场所面积（平方米） 45平方米 仓库地址 仓库面积 （平方米）

阴凉库 常温库 冷藏设施 经营范围 GSP认证证书编号

GSP认证证书发证日期 年 月 日 GSP认证证书有效期 年

月 日 法定代表人 姓 名 性 别 年 龄 学 历 专 业 专业

身份证号 移动电话 固定电话 企业负责人 姓 名 性 别

年 龄 学 历 专 业 身份证号 移动电话 固定电话 质量负责人 姓 名 性 别 年 龄 学历 专 业 专业 身份证号 执业药师注册证号 驻店药师编号 移动电话 固定电话 质量管理部门负责人 姓 名 性 别 年 龄 专 业 学历 专业 身份证号 执业药师注册证号 驻店药师编号 移动电话 固定电话 企业在册员工总数 表2 发证部门审批意见 审查意见

经办人 年 月 日 审核意见 负责人 年 月 日 审批意见

审批人 年 月 日（公章） 许可内容事项 企业名称 注册地址 法定代表人 企 业 负责人 质 量 负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 审批意见 5

换发《药品经营许可证》申请表（零售连锁门店、单体药店）

企业名称

注册地址

仓库地址 无

经营方式 统一社会信用代码

经营范围 填写提示：按照《药品经营许可证》核准的经营范围如实填写

许可证编号

有效期至 年 月 日 联系人 联系电话

法人代表 学历 技术职称

专业 执业资格

企业负责人 学历 技术职称

专业 执业资格

质量负责人 学历 技术职称

专业 执业资格

质管员 学历 技术职称

专业 执业资格

审方药师 学历 技术职称

专业 执业资格

中药调剂员 学历 技术职称

专业 执业资格

验收员 学历 技术职称

专业 执业资格

养护员 学历 技术职称

专业 执业资格

营业员 学历 技术职称

专业 执业资格

从业人员总数 质量管理人员总数 药学技术人员总数

隶属单位意见 同意申报。

法定代表人（签字）: 年 月 日 （盖公章）

材料真实性声明 本企业所提交的全部申报材料内容真实有效，复印件与原件相符。若有伪造、编造等虚假情况，本单位愿承担由此导致的一切法律责任，特此声明。

申报单位：（盖公章）

县（区）局

初审意见

上一年度有无经营假劣药品问题（如有，请填写经销假劣药品问题的说明及审查结果）

经办人： 年 月 日

同意上报/不同意上报

分管领导（签字）： 年 月 日(盖章) 《药品经营许可证》换发材料目录

(零售连锁门店、单体药店)

企业名称：

序号 材料名称 页数 页码

1 换发《药品经营许可证》申请表

2 《药品经营许可证》正副本原件