心脏瓣膜置换术200例临床体会

- 28 -论 著中外健康文摘 2013年1月第10卷第5期 World Health Digest Medical Periodieal理人员按能上岗，按岗取酬，责权利分明。护理组长的选拔采取护长提名、护理部选拔、科室考核，民主测评，优胜劣汰。1.2.2 工作模式和排班：采取责任制大包干的整体护理模式，将病房所有患者分为4个责任组，每2个责任组设置护理组长1名，责任护士及护理组长都管床，并相对固定，每组承包11-15例患者，并配置1名N0级或N1级护士，每名护士承包5～8例病人。责任护士对患者从入院到出院整个住院过程进行连续性的护理及护理质量控制。责任护士管床期间不参与值夜班，护理组长每3个月轮转1次，责任护士每2个月轮转1次。实行APN连续性排班增加中班和夜班的人员，解决夜班基础护理工作不到位现象，同时也减少了交班次数，保证了患者治疗、护理安全。APN连续性排班方法：A班工作时间为8：00—16：00，P班为15：30—22：30；N班为22：00一次日8：30。并设立办公护士1名，上班时间为：上午8：00—12：00，下午15：00—18：00。A班8人，P班3人，N班2人，P、N班根据职责开展工作。1.2.3 各级护士职责：护长负责全病区护理管理，护理组长负责该组护理指导、质控、专科性及疑难护理问题的解决，督导医嘱、护嘱的落实，组织护理查房，申请护理会诊，同时负责科室护理质量的检查、督导、持续改进工作，协助护长制定护理工作指引，每周向护长汇报组内工作情况；高级责任护士全面负责制，负责危重患者管理、健康教育及护理质量的把关，负责培训及带教工作。初级责任护士在护理组长的指导下完成分管病人的病情观察和各项治疗护理及辅助带教工作，主要负责患者的基础护理、协助治疗、护理文书，并完成各项培训计划。1.2.4 护理质量标准：护理工作质量标准，采用临床护理质量标准和护理人员护理素质考核标准，对护士分层级管理前后护理质量情况进行统计分析，资料来源于护士长及科室护理质控小组的成员护理质量控制活动记录情况、护理部对科室的质量抽查情况，护理部给科室的护理人员素质考核信息反馈表，主要从病房管理、护理安全、急救方面、基础护理、护理文书、患者满意度等方面存在问题的次数进行统计。1.2.5 统计学处理：采用spss15.0统计分析软件，进行一般描述性分析，计算资料进行x2检验。检验水准取α=0.05。2 结果实施护士分层级管理及培训，为我科护理质量管理从质量控制一质量保证一持续质量改进奠定了一定的基础。1年期间收到病人及家属送来的锦旗4支，表扬信8封。与开展层级管理前1年比较：病房管理、特一级护理、护理安全、急救、基础护理、护理文书、患者满意度方面差异有统计学意义（P值均＜0.05），详细情况见表1。表1 实施护士分层级管理前后存在问题出现率比较 次项目病房管理特一级护理护理安全急救方面基础护理护理文书无菌物品方面院内感染方面不满意率% 实施前283054264023

4实施后88118120013 层级管理应用体会3.1实施护士分层级管理，按能上岗，按岗取酬，有利专业发展 实施护士分层级管理后，绩效工资分配实行按岗位定系数与工作绩效考核相结合的分配方法，实现职、权、利的相对统一。在工资、奖金待遇方面体现了知识价值，有利于专科护士的发展，同时也促进了护理专业的发展。临床护理工作中设置不同的岗位，分层使用护士，科学地使用护理人力资源，缓解护理人力资源供需之间的矛盾上起积极作用，同时对护理事业的发展也起到积极的推动作用。3.2 低级别护士职业生涯规划的目标得到明确由于长期以来的护理管理模式，年轻的护士一直独立工作，就是进入自我发展状态，没有一个良好的机制促进她更快更好地进步[1]。年轻人本来就有惰性，加之女性的特点，恋爱、结婚，生育，上班时的工作热情也慢慢消磨了，使护理人员后劲不足，其实年轻人可塑性很强的，关键在于我们管理者如何去引导，在层级管理中将学历和职称作为两个重要指标，就迫使她们要继续进行学历教育，提高自身素质，创造条件晋升职称，工作中努力表现为使能在技术能力评估中过关。同时，上级护士的专业地位也成为她们追求的一个目标，这些都能激发她们的潜能，我科在应用层级管理的2年中，护士主动报名参加学历教育达100%。3.3 实施护士分层级管理，有利于护士专业培训实施护士分层级管理，与责任组长搭配有利于年轻护士减少工作压力，起到传、帮、带作用，使年轻护士加快成长，使各级护士各尽其才，有效减少工作中漏洞与不足。3.4 实施护士分层级管理，有效提高护理质量 任何一种护理管理模式，最终的目的就是提高医院的护理质量，达不到这个目标就不是一个成功的模式[2]。实行层级管理后，由于护理人员分组管理患者并相对固定，本组护士对自己的患者比较了解，能够动态掌握患者的病情，可避免工作中疏漏的发生，为患者提供连续的整体护理，加之各项工作责任到人，增强了护理人员的责任心，上级护士须对护理小组差错事故承担连带责任，也可使组内成员更能相互协助共同提高工作质量。我们的统计分析证实了层级管理后护理质量的提高。护士层级管理是大势所趋，它的理念是先进的，通过2年来在实施过程中不断修正完善，我们已感受到这种先进模式带来的实际效果，我们会朝着这目标继续探索更加成熟的管理机制。参 考 文 献 [1] 毛世芳，李继平.护士职业生涯规划管理探讨.中国护理管理，2004，4(4)：40-41.[2] 张洪君，苏春燕，周玉洁等.分层管理模式对提高护理质量的效果研究，中华护理杂志，2006.4l(5)：399—401.[3] 李亚洁，彭刚艺.护理工作管理规范.广州：广东科技出版社，2006：5.【摘要】 目的 总结人工心脏瓣膜置换术的成功经验。方法 回顾性分析200例心脏瓣膜置换术的术前准备,手术技术及术后处理等。结果 MVR157例,MVR+TVP12例,AVR9例,AVR+MVR22例(10例同时行TVP)。术后低心排综合征14例,肝素反跳5例,室性心律失常2例,肺不张2例,肾功能不全2例,反复室颤1例,快速房颤1例,顽固性右心衰1例。早期死亡4例,早期病死率为2%。结论 加强围手术期管理,提高手术技术及改进心肌保护方法,可明显降低术后并发症及病死率。【关键词】 心脏瓣膜疾病 心脏瓣膜 人工 体外循环 手术后并发症心脏瓣膜置换术200例临床体会朱宏 李小丛 罗继文 刘文 任杰 何树松 杨威（四川省绵阳市中心医院心胸外科 621000）【中图分类号】R542 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0028-022008年1月～2012年4月我们共施行了心脏人工机械瓣膜置换术200例。现报告如下:1　资料与方法1.1　一般资料　本组200例中男92例,女108例,年龄19～63岁,平均38.2岁,病程1日～20年,平均5.6年,术前有心力衰竭史126例,频发心绞痛4例,脑血栓史8例。按NYHA分级,心功能Ⅱ级70例,Ⅲ级108例,Ⅳ级22例。7例为二尖瓣脱垂,主动脉瓣二叶畸形2例,主动脉瓣退行性变5例,其余均为风湿性心脏瓣膜病。心房纤颤168例,心胸比例0.5～0.76,其中>0.6者72例。1.2　手术方式　本组病例均经认真术前准备后,在全麻低温(32～34℃)体外循环心脏停跳下施行手术[1]。行二尖瓣替换术(MVR)时阻断升主动脉,灌注心脏停跳液,在行主动脉替换术- 29 -论 著中外健康文摘 2013年1月第10卷第5期 World Health Digest Medical Periodieal(AVR)或AVR+MVR时阻断升主动脉,经左右冠状动脉插入特制软管或经冠状静脉窦插管逆行灌注人工肺氧合的血液,灌注压维持在8.0kPa左右,心包腔部放置冰屑或冰水,保持心脏空虚状态下完成手术操作。二尖瓣替换均采用经右房、房间隔联合型切口,同时处理需要行的三尖瓣成形术(TVP),主动脉替换采用主动脉根部斜切口。二尖瓣置换体外循环时间46～150min,主动脉瓣体外循环时间58～160min,主动脉瓣加二尖瓣体外循环时间90～210min。8例二尖瓣采用连续缝合瓣膜法,其余均采用间断褥式缝合法。MVR157例, MVR+TVP12例, AVR9例, AVR+MVR22例(10例同时行TVP)。22例TVP中Kay法成形7例,Devega法成形15例。均使用人工机械瓣膜,共置换18个ATS双叶瓣,其余均置换国产G-KS双叶瓣。二尖瓣以25号及27号为主,仅1例选用29号,主动脉瓣除1例用17号外,余均用19～23号。5例行二尖瓣闭式扩张术后再换瓣,4例巨大左房同时行左房部分切除或折叠术。2　结果 本组术后低心排综合征14例,急性心包填塞1例,室性心律失常2例,肺不张2例,肾功能不全2例,顽固性右心衰1例,2例低心排综合征分别于第3天、第4天死亡,术日死亡2例:左心室破裂与室颤各1例.其余经及时抢救均痊愈出院。无一例因术后抗凝引发的出血及血栓形成等并发症。3　讨论施行人工心脏瓣膜置换术以治疗严重的瓣膜病在近30多年来已取得了很大的成绩和丰富的经验,挽救了大量心脏瓣膜病患者的生命,但是心脏瓣膜置换术仍存在不少问题,比如术后仍有多种并发症发生,而其中部分瓣膜置换术后早期病死率为1.5%～6.5%[2]。本组死亡4例,占2%。朱家麟等[3]报道危重心脏瓣膜病手术并发症及病死率较高。故应对此类病人进行较充分的术前准备以改善心功能及全身重要脏器功能,增强患者对手术的耐受力。对停机后有严重低心排综合征的病人,应及时再次体外转流,以减轻心肌损伤。对各类病人特别是心功能很差的病人应予适量白蛋白以减少心肌水肿。二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病变主要是风湿性病变引起。主动脉瓣病变采用人工瓣膜置换术,整形很少奏效,但对二尖瓣病变的处理仍有不同的意见。部分作者认为[4]如瓣膜条件好,有食管超声检查作后盾,应先选择瓣膜交界分离及(或)瓣膜整形术;有的则认为[5]如主动脉瓣及二尖瓣同时出现病变应果断采用双瓣膜置换术。我们同意后者的观点,因为MVR手术规范,效果确切,且二尖瓣交界分离及(或)瓣膜整形术均有近、远期失效而有再次手术的可能。肺动脉高压和右心室高压均引起右心室扩张,使三尖瓣不能闭合。因此纠治三尖瓣关闭不全,对瓣膜置换术后早、晚期心功能恢复有明显影响。笔者对后瓣及隔瓣交界反流为主的患者选用Kay法成型术,对前瓣和后瓣附着环扩大所至三尖瓣关闭不全采用Devaga瓣环成型术,主张对少数器质性病变才考虑行三尖瓣替换术[6]。本组病例术后并发症较多,除低心排综合征外,尚有其他脏器功能损害,使术后处理成为救治的又一难点。患者术前多伴有左心衰竭或全心衰竭,有较重的肺间质水肿,术后可进一步加重,故术中应注意对肺的保护。我们主张对心脏瓣膜置换术的病人均应用膜肺,术后适时呼吸机辅助,并适当应用呼吸末正压(PEEP),控制好液体入量,适当应用血管活性药物,加强呼吸道管理等。术后妥善抗凝治疗很重要。目前国内很多医院仍采用PTR1.5～2的抗凝标准作为换瓣术后抗凝治疗监测指标,但因抗凝出现的血栓形成及出血的并发症仍有发生。2000年来我院采用国际标准化比率(INR)作为抗凝监测指标后,因其可以消除试剂敏感度不同给测定结果带来的偏差,且INR2～3的低强度抗凝标准没有增加血栓栓塞发生率,又可使出血发生率明显降低[7],因此近两年来无术后因为抗凝引发的并发症病例发生。我院心脏外科开展CPB已经20余年，早期手术死亡率很高，近五年以来，随着技术与经验的不断提高，手术死亡率明显下降，主要得力于以下几个方面：(1)加强心脏患者的术前评估：认真选择适合本院的手术病员；强调的主要内容有：心脏彩超对心脏功能的预测值EF50%，FS25%以上。年龄在45岁以上者尤为严格。心胸比控制在0.72以内，年龄控制在65岁以内；术前准备主要包括：强心利尿，极化液，增强心肌功能的药物等。(2)手术设备的更换、改进与提高。A．体外循环机采用美国生产的。机器性能稳定，输出精确，操作方便实用。B．超滤器的应用。术中的超滤则可以使术前CPB的预充液和冰水等提前过滤，减轻心脏与机体的水肿，使呼吸衰竭的发生率降低。C．膜肺的普遍应用。使氧合合理以及红细胞破坏降低。(3)心肌保护方式的改进。停用了冷晶体停搏液，采用冷血与温血灌注相结合的方式，大大提高了心肌的保护，使术后低心排、心律失常等并发症的发生率明显减少，降低了死亡率。(4)手术缝线的改进。(5)间断缝合人工瓣膜。使瓣周漏基本消除。(6)手术组人员，麻醉师，转机师，洗手护士，术后监护人员之间的默契配合，以及对CPB认识的共同理解，使术中、术后的处理更趋合理与平衡，减少了并发症的发生。参 考 文 献[1] 林辉,何巍,彭青云,等.心脏不停跳心内直视手术的临床研究(附1106例报告)[J].中华心胸血管外科杂志,2001, 17(3):129- 131.[2] 马量,叶丁生,倪一鸣,等.心瓣膜置换术1407例临床分析[J].中国胸心血管外科杂志,2002,9(1):54-55.[3] 朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨[J].中华外科杂志, 1994,32(6):323-324.[4] 张宝仁.风湿性二尖瓣病变修复成形术的进展与存在问题[J].中华心胸血管外科杂志,1999,15(2):65-67.[5] 刘维永.心脏瓣膜外科的现状与发展趋势[J].中国胸心血管外科杂志,1999,(2):65-66.[6] 房毓庆,郝家骅,张宝仁,等.风湿性三尖瓣器质性病变的外科治疗[J].中国胸心血管外科杂志,2001,8(4):263-264.[7] 李保军,朱家麟.机械瓣置换术后抗凝治疗的监测[J].中华心胸血管外科杂志,2001,(5):257-258.【摘要】 皮层下动脉硬化性脑病多见于60岁以上老年人，常伴有高血压及动脉硬化病史，多数有思维迟钝、记忆障碍，严重者可有精神错乱和情绪不稳等痴呆表现。随着人们的生活水平的不断提高，人们越来越重视皮层下动脉硬化性脑病的早期发现和早期治疗。笔者回顾性分析了200例皮层下动脉硬化性脑病患者的CT检查影像学表现，总结了皮层下动脉硬化性脑病的影像特点，以期提高本病的早期诊断准确率。皮层下动脉硬化性脑病CT及临床表现曹万源 （内蒙古扎兰屯呼伦贝尔市结核医院 162650）【中图分类号】R743 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0029-021 资料与办法1.1 一般资料 收集2000-2009门诊及住院的200例皮层下动脉硬化性脑病患者的临床与CT影像资料。其中男108例，女92例；年龄52～96岁，平均70.4岁。200例患者中最常见头晕、头痛，其次是记忆力减退，肢体无力麻木，步态不稳，恶心等；部分有高血压、糖尿病病史。其中86例有痴呆。 1.2 检查办法 所有病例均开展常规CT平扫，扫描设备为东芝asteion全身螺旋CT机，患者取仰卧位，扫描基线为OM线，层厚和间距常规用10mm，必要时行薄层及增强扫描。2 结果CT表现及分型：皮层下脑白质侧脑室周围，紧贴侧脑室壁有片状、不规则低密度影，边缘不清，呈月晕状，两侧对称或相对