儿童膀胱直肠功能障碍诊断和治疗中国专家共识
排尿和排便异常是儿童就医的常见问题。儿童泌尿门诊约40%的患儿有排尿功能异常，其中25%~30%患者同时存在便秘。儿童膀胱直肠功能障碍（BBD）严重影响儿童身心健康和生活质量，部分患者伴发反复尿路感染和膀胱输尿管反流（VUR），可导致肾脏损害。然而临床上对儿童BBD的诊疗缺乏统一标准，影响了诊断治疗效果。
中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组组织我国该领域的专家，参考国际儿童尿控协会（ICCS）、国际尿控协会（ICS）和美国儿科学会（AAP）等制定的BBD诊疗指南和国内外相关文献，共同讨论制定了这一共识，为规范化BBD的临床诊断和治疗提供参考。
定义
儿童同时存在下尿路症状（LUTS）和排便功能障碍，且排除泌尿系解剖及神经系统等器质性因素时，推荐使用ICCS定义的标准化术语即儿童“膀胱直肠功能障碍（BBD）”。儿童BBD常见，与VUR和尿路感染（UTI）密切相关。
病因及发病机制
BBD的病因复杂，与肌肉、神经、内分泌等相关，也与行为、生活饮食习惯及精神心理等因素有关。
排尿排便功能发育延迟
尿不湿的过度依赖使用
原发性膀胱输尿管反流
复发性尿路感染
饮食结构单一和饮水习惯不够科学 排尿排便的不良习惯
“肠脑轴”理论及肠道微生态失衡
精神心理因素及其他
BBD预防和治疗的基本要求是避免或克服其危险因素。建议婴儿在1岁前开始“把尿把便训练”，逐渐过渡到可以自己如厕和自主定时排尿排便；避免“尿不湿依赖综合征”的发生。当存在复发性尿路感染（RUTI）或经常便秘时，要注意是否存在下尿路功能障碍（LUTD），反之亦然。
诊断
1.诊断原则：BBD的诊断主要依据患儿同时存在排尿和排便功能障碍的临床表现，并排除神经器质性因素。需注意结合患儿有无全身系统疾病及精神心理行为异常等共病的存在。
2. BBD的诊断方法：
（1） 病史采集和体格检查：病史采集注意排尿和排便异常的症状发生时间和特征。常见症状有尿频、尿急、尿失禁、遗尿、排尿困难、便秘、腹泻、大便失禁、遗粪等。体格检查分为一般查体与专科查体。专科查体涉及泌尿与消化系统、神经系统等，主要用于了解是否存在引发下尿路和肠道症状的原发性疾病。会阴区域检查可以发现可能导致BBD的解剖异常，如：尿道畸形如包皮过长或包茎、阴唇粘连等引起排尿障碍。此外，对于便秘儿童，直肠指诊可辨别直肠内是否存在较大粪块和感受肛门括约肌的收缩力量。必要时进行神经学检查，包括腰骶部的对称性和下肢活动的协调性等。 （2） 排尿排便日记和排便功能评估：
’ Ｔ‘ Ｉ 已’若 卜’ ／Ｃｈｉｎａ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ 小儿急性穿孔性阑尾炎临床分析（附５９例诊疗体会） 李明塔 杨舟 黄庆国 【摘要】目的 急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症之一，其误诊率大，发病率高，危险性大 本文分析小儿急性穿孔性阑 尾炎的临床特点，探讨其病因和治疗。方法 回顾性分析我院２ ０ ０ ６年０月～２ ０ ０ ９年｛２月实施的５ ９例ｄ，ＪＬ急性阑尾炎并穿孔 的临床资料。结果 经过治疗，５ ９例患儿均顺利出院。手术行ｌ期阑尾切除术加腹腔引流术４ ５例，术后均痊愈，１ ４例阑尾脓肿 均用抗菌素保守治疗，除２例造成肠梗阻行手术治疗外，均保守成功。结论 对典型的阑尾穿孔应尽早手术。对阑尾脓肿，应 尽量用抗菌素保守治疗，但是应注意监测，必要时进行手术治疗。 【关键词】阑尾炎 穿孔 手术 【中图分类号】Ｒ ７ ２ ６ ５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１ ００４～７４８４（２ ０１ ０）０８—０ ０６０—０１ 小儿阑尾炎是常见的急腹症之一，起病急，进展快，危险性大，临床 表现不典型，特别是５岁以下的儿童，往往难问出确切的腹痛病史，易 被误诊。本院２００６年６月－２００９年】２月共收治，ＳＪＬ穿孔性阑尾炎 ５ ９例，现将诊断治疗情况报道如下。 １临床资料 １．１一般资料 ２００６年６月至２００９年１２月我院共收冶小儿穿孔性阑尾炎５９例。 其中男性３２例，女性２７例；年龄３—１４岁，平均年龄８．９岁。来院就 诊时间最长１ １天，最短１２小时。发生术后并发症９例，其中５例切 口感染，３例术后早期肠梗阻，ｌ例盆腔脓肿。再手术５例。 １．２临床表现 症状：体温均升高，病程开始时，体温一般在３７．５－３８．５℃左右， 当炎症进展，临床症状和体征明显加重，体温高达３９℃以上，最高者达 ４ ０．３℃。临床表现并不十分典型，主要集中在脐周或下腹痛、哭 吵、呕吐、腹泻、发热、脱水等。也有以全腹压痛、腹胀等为 主要症状就诊的患者。 １．３诊断依据 ｚｌ￣ＪＬ急性阑尾炎的早期诊断相对比较困难，但是主要依据以下两 点：（１）转移性或持续性右下腹痛的病史；（２）持续固定的右下腹压痛，伴 或不伴腹肌紧张。此两点为诊断本病的必备条件。但是对于叙述不 清的年幼患儿，第２条更为重要。而对发热、呕吐为首要症状的腹 痛患儿绝不可掉以轻心，必须了解腹部压痛部位、程度、范围及肌 紧张情况，结合必要的辅助检查，减少误诊漏诊的发生，作出正确诊 断。 １．４治疗方法 １）未形成阑尾脓肿的穿孔性阑尾炎４５例，全部行手术治疗，术式 是阑尾切除加腹腔引流术，全部痊愈出院，平均住院时间为９．５天，无 并发症及后遗症。。病程在３天以内的患儿切口采用右下腹麦氏切 口，３天以上的采用右下腹探查切口。腹腔内脓液最多者达４００ ｍｌ。 脓液经脓培养加药敏检查，术后均用抗菌素辅助治疗。腹腔引流管无 脓液弓Ｉ出即拨引流管。 ２）１４例阑尾脓肿的患儿中因两例形成肠梗阻而手术治疗外，其 余的均用抗菌素保守治疗均痊愈出院，平均住院时间为１ ４天。 ２结果 ５９例穿孔性阑尾炎患儿经过治疗均顺利出院，有并发症ｌ４例。 手术切除阑尾。阑尾周围脓肿行脓肿切开引流术。阑尾穿孔并弥漫 性腹膜炎患儿，切除阑尾后，用温盐水及０．２％甲硝唑溶液冲洗净腹腔， 常规放置腹腔引流管。术后应选择抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生 素 鼓励患儿早期活动，胃肠功能恢复后早进食。术后发生腹腔残 表１ ５９ ｔ￣１．ｈＪｘＪＬ急性穿孔性阑尾炎患儿临床表现资料一览表 癍状 例数 体征 例数 转移饿腹痛 ２５ 右下腹压痛 ３８ Ｉ全腹痛 １４ 反跳痛、肌紧张 ４５ Ｉ发热 ３０ 肠鸣音异常 ２１ 呕眭、腹胀 ２８ 体温大于３８℃ ２４ —６Ｏ一 余感染，绝大部分经保守治疗而缓解。 ３讨论 ｓＪ￣．ＳＬ，阑尾炎是儿童最常见的急腹症之一，由于ｚＳｆＬ的生理和病理 特征，年龄越小其阑尾肌层组织越少，阑尾壁越薄，一旦发生血运障碍， 易发生坏疽穿孔。ｄ，．Ｓｔ大网膜短而薄，不能起到局限下腹部炎症的作 用。加之，＇ｂＪＬ腹膜吸收能力强，在发生腹膜炎症后，细菌、毒索很快 就被吸收而免疫功能及自身调节功能均未成熟ｕ 】。临床表现中毒症 状重，病情发展快。在临床治疗过程中，应当给予针对性的处理：（１） 首先是思想上必须高度重视，一旦发现阑尾穿孔，应当立即请经验丰富 的高年资；ｂＪｔＪ＇ｂ科医生进行处理和负责术后的管理。（２）手术切口宁大 忽小，切１３以不影响手术操作为前提。术中应用腹膜外翻钳夹保护切 口，在切除阑尾前用纱布再保护切口避免阑尾腔内及腹腔渗出液污染 切口，术中避免粗暴操作，彻底止血，尽可能不用手进入腹腔探查，而使 用镊子寻找阑尾，如手接触过阑尾，则在关腹前更换手套。 小儿急性阑尾炎容易导致误诊和漏诊，主要原因有以下几个方面 （１）小儿年龄小，患儿往往不能准确叙述病情。小儿阑尾炎临床表现 不典型，症状与体征不符；（２）ｔＪ，）ｔ阑尾炎的症状不同于成人，呼吸道感 染，胃肠炎常为其诱因。机体调节和适应能力较差，而使阑尾炎症状 表现不典型。早期常表现为哭闹、发热、腹泻、呕吐，容易导致 误诊为消化道疾病和呼吸道感染，（３）小儿阑尾炎时浆膜外炎症反应较 快，渗液多，加之大网膜发育不良，当阑尾出现炎症时大网膜足以包裹 阑尾，使阑尾易与屈曲肠管粘连形成肠梗阻。小儿腹直肌薄弱，肌紧 张现象不明显，小儿回盲部活动较大并常有异变，因此容易误诊 ．４＿。 由于ｚｌ￣Ｊｔ的大网膜短而薄，防御功能差，加上ｄ，．／ｔ阑尾壁薄，对细 菌的抵抗力较差，所以，Ｊｌ，）ｔ急性阑尾炎比成年人容易穿孔，病情也较 重，而且误诊率也高。因此，密切观察、早期诊断、及时治疗和精 心护理是小儿急性阑尾炎治疗成功的关键。凡对呕吐、发热为首要 症状的腹痛患儿绝不可掉以轻心，盲目对症处理了之，必须了解腹部压 痛部位、程度、范围以及肌紧张情况，减少漏诊，作出正确诊断。 参考文献 ［１】 余亚雄，童尔昌，主编ｚｌ，）ｔｇｂ科学．第３版．北京：人民卫生出 版社．１ ９９ ５．１ ４ ７一ｌ ５ １． ［２】许浏，沈彬彬，徐鹿平．１９７例ｚＪ，）ｔ穿孔性阑尾炎手术分析，２００７； ９（６）：７５３． 【３】 李伯和．８２例小儿阑尾炎误诊原因分析．中华实用中西医杂志， ２００６；１９（２）：１４９． ［４］ 杨明，徐维，雷斌．小儿急性阑尾炎并穿孔的临床治疗分析。江西 医学院学报，２００４ｌ４４（４）：６２． 作者单位： １．四川渠县临巴镆人民医院 ６３５２１４ ２．渠县人民医院
一、概述
疾病定义：小儿疝气是小儿外科和疝外科的最常见疾病之一，指人体内小肠、结肠，甚至卵巢等器官或组织离开其正常位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损（缺口和损伤）或孔隙进入另一部位并引起症状的疾病。小儿疝气多数在孩子出生 2～3 个月时出现，也有迟至 l～2 岁才发生。
流行病学：小儿疝气的发病率一般在 1%～4%，且男性高于女性，早产儿更高。
分型分期：本病根据疝气所在位置，可以分为腹股沟斜疝、脐疝、膈疝，其中以腹股沟斜疝和脐疝发病率最高。
病因和危险因素：小儿疝气的发生大多是因为先天发育不足所致，不同部位的疝气，发病原因也不同。如：
腹股沟斜疝主要由鞘状突未关闭所致；鞘状突是指胚胎早期，腹膜在腹股沟内环处向外有一袋形突出。随着胎儿生长发育，鞘状突会逐渐闭合，与腹膜腔不再相通。
脐疝是由于脐环不能及时缩小闭合，早产儿、低体重儿因出生时生长发育不完全所致；
膈疝多由于膈肌先天性缺损所致。此类患儿如果经常啼哭腹腔内会产生负压，导致腹腔内气压增大，迫使腹腔内小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢等脏器突出。
主要症状：小儿疝气主要表现为，腹股沟区或脐孔出现大小不一、会变化的包块，咳嗽、哭闹或憋气用力时包块会变大，早期平卧或停止哭吵后，包块多可自行消失，或用手按压后消失。具体症状根据疝气类型不同，也有所不同。 主要治疗方法：小儿脐疝多可自愈，以观察和非手术治疗为主。大部分的腹股沟疝气不能自愈（指不经治疗自己就会痊愈），要接受药物疗法和疝气带疗法以及手术治疗。其他类型疝气多需要手术治疗，而且外科手术是治疗疝气效果较佳的方式。
疾病的主要危害：若得不到及时有效的治疗，很可能导致小儿的肠壁缺血，进而导致肠壁坏死等并发症的出现，对小儿的身体影响较大，甚至会危及患儿生命安全，导致其死亡。 二、症状
小儿疝气主要表现为，腹股沟区或脐孔出现大小变化的包块，咳嗽、哭闹或憋气用力时包块会变大，早期平卧或停止哭吵后，包块多可自行消失，或用手按压后消失。具体根据疝气类型不同，症状表现也有所不同。
【疾病名】小儿腹股沟斜疝
【英文名】pediatric oblique inguinal hernia
【缩写】
【别名】小儿斜疝；indirect inguinal hernia in children；儿童腹股沟斜
疝
【ICD号】K40
【概述】
小儿腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)多因胚胎期睾丸下降过程中
腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。男性多
见，右侧较左侧多2～3倍，双侧者少见，小儿外科常见的疾病之一。
【流行病学】
腹股沟疝(inguinal hernia)为小儿常见的外科病，有斜疝
(indirect hernia)和直疝(direct hemia)两种。在小儿临床所见几乎均为斜
疝，直疝极罕见。北京儿童医院近10年统计，平均每年收治斜疝1000～1100
例，其男孩占92.46%，女孩占7.54%，年龄分布0～3岁占55.2%，3～6岁占
24.7%，6～14岁占20.1%，与文献统计结果近似。
腹股沟斜疝的发生可受早产、伴发其他疾病、护理条件的影响。一般统计
新生儿(活产婴)发病率为1%～5%，男婴为女婴的8～12倍。低体重、早产婴发
病率较高，统计资料报告男婴发病率为7%～30%，女婴为2%。伴发的先天性疾
患有先天性髋脱位、睾丸下降不全、尿道上裂、尿道下裂、纤维囊性病、结缔
组织病等，有阳性家族史者发病率较高。
小儿腹股沟斜疝以右侧多见。据统计，男孩右侧占60%，左侧30%，双侧
10%，女孩双侧疝的发生率约占50%。
关于对侧疝的发生率可受性别、左右侧原发疝的发生年龄、手术年龄等的
影响。统计资料表明，左侧斜疝伴发对侧疝的发生率较高；女孩较男孩高。生
后头几个月鞘状突开放率达60%～90%，1岁后可下降到40%，如果1岁以内修
补单侧疝，对侧疝的发生率可达40%～50%，1岁以后修补发生率可下降至
20%，如果单侧疝为左侧，对侧疝的发生率为40%。儿童嵌顿疝的发生率为
