高等学校学生及家庭情况调查表

（元）
健康
状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士
子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况ຫໍສະໝຸດ 姓名年龄与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入

以下内容由院系填写
学习
状况
特优
优秀
良好
中等
较差
辅导员
签字
品德
表现
优秀
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ良好
中等
一般
较差
借款申请人是我院系就读学生，表内所填资料属实，特此证明。同意该学生申请贷款。
院系领导签字：
（院系盖章）
年月日
学校学生资助管理中心审批意见：
学校学生资助管理中心领导签字：
（学生资助管理中心盖章）
年月日
注：本表、身份证、学籍档案（考生准考证、录取通知书、审批表）上的姓名要求一致。本表共5页（含封面）,所填内容要用黑色水笔工整填写。
（可长期联系）
家庭
联系人
系人
称谓
家庭
电子信箱
贷
款
金
额
贷款金额
人民币（大写）：仟佰元整（￥：）
（壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾）
本人保证:
1、以上填写内容真实无误；
2、按时还本付息。
贷款申请人：
（签名捺手印）
年月日
其中：
学费、住宿费(￥：)；生活费(￥：)
贷款期限
月
自年月日至年月日
(注：2—3年制、4年制分别为70、82个月)
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门关于贷款学生家庭经济状况的证明
（加盖公章）
年月日
盖章单位联系电话：
（加盖公章）
年月日
盖章单位联系电话：
贷款学生家庭户口本复印件粘贴处
户口本首页粘贴处
户口本家长单页粘贴处
贷款学生个人证件复印件粘贴处
身份证复印件粘贴处
学生证复印件粘贴处
编号：

高等学校学生及家庭情况调查表学校：贵州电子信息职业技术学院院（系）：专业：年级：（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

填表说明（一）要求：1、本表一律用黑色碳素笔认真填写，如实填写确保内容准确无误，金额部分涂改无效；2、本表一律用A4开纸单面打印；3、务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，填在相应的“收入”栏中。

4、家庭人均月收入必须计算准确且应符合以下标准：非农业户口人均月收入不高于500元，农业户口人均月收入不高于300元。

（二）“院系”——就读专业的全称，如：机电工程系、自动化工程系、计算机科学系、管理工程系、电子工程系、通信工程系；（三）“专业”——就读专业全称（四）“年级”——统一写入学年级，如2011年入校，写2011级；（五）学生本人基本情况1、姓名——与二代身份证名字一致；2、出生年月——如1985年07月；3、民族——如汉族；4、身份证号码——与二代身份证一致；5、政治面貌——根据情况如实填写，如：群众、共青团员、预备党员、中共党员；6、入学前户口——根据户籍地址选择，请在所选项打“√”；7、家庭人口数——与“家庭成员情况”中填写的家庭人口数一致；8、毕业学校——指毕业高中，填写学校全称，如中职升入高职同学，请填写就中职学校全称；9、表中出现“□”框均在所选项打“√”。

（六）家庭通讯信息1、详细通讯地址——请填写学生家庭现在居住的详细地址；2、联系电话——请填写常用的座机或监护人手机。

（七）家庭成员情况1、学生本人家庭直系亲属，表中信息必须填写，如没有工作单位、职业可以填写“无”，务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，填在相应的“收入”栏中；2、年收入（元）——个人实际月收入×12个月，学生或无业者收入填“0”。

无业者或因某种原因造成无法劳动者请出具相关证明，如残疾证或乡镇出具的证明；（八）影响家庭经济状况有关信息1、家庭人均年收入=家庭年总收入÷人口数；2、学生本学年已获资助情况——“本学年”指现在就读学年，如有社会资助可以填写，如果没有请填写“无”；3、家庭遭受自然灾害情况、遭遇突发意外情况、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况等情况，填写后请出示相关部门出具的证明材料；（九）签章1、学生本人、学生家长或监护人——必须是学生本人和学生家长亲笔签字，无须加盖手印；2、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门；1）民政部门经办人：必须是民政部门经办人亲笔签名；2）单位公章：必须是民政部门公章，如：XX市/县民政局，XX民政福利股，XX社会事务办公室，XX人民政府社会事务办公室等；3）年月日——民政部门办理时间。

高等学校学生及家庭情况调查表(转自学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

分享网站：娄底职业技术学院洋溪论坛上海论坛吉首论坛湖南城市学院论坛湖南科技学院论坛理工学院论坛文理学院论坛怀化学院论坛湖南师范大学论坛江苏农林职业技术学院。