侵袭性真菌感染诊断与评估

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血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（修订版）解析

血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（修订版）解析《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则(修订版)》解析北京大学人民医院血液病研究所所长黄晓军教授近些年,血液病治疗中出现越来越多的真菌感染,尤其是接受非亲缘性异体造血干细胞移植(HSCT)或大剂量化疗的患者,并发侵袭性真菌感染(IFI)日益成为导致血液病/恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一,同时大多数临床医生在处理真菌感染方面经常会遇到很多棘手的问题,如真菌感染的诊断、治疗时机及疗程等问题。

为此中国侵袭性感染工作组在王爱霞教授和翁心华教授的领导下,于2005年编写了《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》,2007年专家组对该草案作了进一步修订,从而形成了目前的指南性文件——《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)》,以帮助该领域的临床工作者能够更好地解决临床问题。

该指南是国内第一个关于IFI诊治的系统性描述文件,统一了国内IFI命名,对IFI认识的普及起到标志性的作用,并为进一步深入研究IFI的诊治奠定了基础。

与国际上发表的其他有关IFI诊治指南比较,新版指南同时结合了中国临床实践的现状和体会,在细节上进行了变动,例如具体易感因素的确定。

欧洲肿瘤治疗与研究协作组(EORTC)制定的《侵袭性真菌感染诊断指南》中,将发热(体温在38 ℃以上)作为IFI宿主的易感因素,但在该指南中,此点并未列入宿主易感因素,而被列为侵袭性真菌感染的临床表现。

美国血液学会则将血液系统患者群分为高、中、低危人群。

对具有不同危险因素人群的诊断倾向不同,但诊断方式与治疗内容无本质区别。

由于我国目前尚缺乏大型、前瞻性的调查资料,因此确定宿主的易感因素更多的是参照国外资料及专家经验。

IFI的分层诊断和定义IFI的分层诊断和定义要考虑三方面因素:宿主因素、临床标准和微生物标准。

该新版指南中,临床诊断依然分为主要临床标准和次要临床标准,尽管近来国外专家组在其指南中取消了所谓的主要和次要临床标准,但中国专家一致认为,考虑到国内医生对真菌还需要一个长时间的认知过程,区分主要与次要标准有助于辨识真菌感染,从而进行相应的积极治疗,因此指南中仍保留了主要和次要临床标准。

侵袭性真菌感染指南.ppt

▪ Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d； ▪ Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗
(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证ห้องสมุดไป่ตู้，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ▪ ①患者因素： ▪ I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 ▪ Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。

2020年侵袭性肺部真菌感染的诊治指南(PPT课件)

• 次要特征： • ⑴肺部感染的症状和体征； • (2)影像学出现新的肺部浸润影； • (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
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IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征微生物学检查
组织病理学
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
12
微生物学检查：
1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
16
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
• 霉菌： • 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。
20
拟诊IPFI
• 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
21
诊断IPFI的三个级别
宿主因素
确诊
＋
临床诊断
＋
拟诊
＋
临床特征＋＋＋
微生物学＋＋－
组织病理学＋－－
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢
10
临床特征：
• 主要特征： • ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： • 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， • 数天后病灶周围可出现晕轮征， • 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； • ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： • 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

诊断标准
一、定义ＩＰＦＩ是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性２种类型。引起ＩＰＦＩ常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。ＩＰＦＩ的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断ＩＰＦＩ时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断ＩＰＦｌ分确诊、临床诊断及拟诊３个级别。二、确诊ＩＰＦＩ至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要或２项次要临床特征（附录２）及下列１项微生物学或组织病理学依据。１．霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。２．酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。３．肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。三、临床诊断ＩＰＦＩ至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要
通信作者：周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科，
２０００８０，Ｅｍａｉｌ：ｘｚｈｏＩｌ５３＠１６３．ｃｏｒｎ
何礼贤，复旦大学附属中山医院肺科，上海，２０００３２，Ｅｍａｉｌ：
ｌｉｘｉａｎｈｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｉｎ．ｃｎ
万方数据
或２项次要临床特征（附录２）及１项微生物学检查依据（附录３）。
四、拟诊ＩＰＦＩ至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要或２项次要临床特征（附录２）。ＩＰＦＩ的各自诊断标准可简要概括为表１。

G试验-侵袭性真菌病的辅助诊断方法幻灯片课件

2019/4/18 23
应用III：
真菌(1-3)--D葡聚糖检测
2019/4/18
24
医学上通常把用于检测真菌葡聚糖的
鲎试验称为G试验。这是取葡聚糖的英文名
称Glucan的首字母来命名该试验。
2019/4பைடு நூலகம்18
25
需要指出的是，隐球菌的细胞壁虽然有葡聚糖组分，在隐球菌感染患者的血液中
却检测不出葡聚糖异常。这可能与隐球菌
具有特殊的细胞被膜有关。因此G试验不适
合对隐球菌感染的检测。
2019/4/18 26
四、G试验——临床意义
27
G试验的临床意义
28
G试验的临床意义
29
30
31
G试验应用科室
32
五、“生物探针”介绍
33
“生物探针”介绍
34
“生物探针”介绍
35
“生物探针”介绍
隐球菌病、接合菌病占真菌病比例不高
12
当人体深部受这类真菌感染时，真菌在代谢过程会不断释放出葡聚糖。检查患者
的血液（血浆或血清），会发现葡聚糖含
量明显高于非感染者。因此，葡聚糖可作
为具有这种细胞结构的真菌感染标识物。
2019/4/18 13
三、鲎试验与G试验
1. 鲎（Hòu，后）试验
2019/4/18
2. 细胞壁含有葡聚糖组分的真菌：
（1）是导致侵袭性真菌病(IFD)的常见真菌。
（2）细胞壁有葡聚糖组分
2019/4/18
10
这类真菌有：
念珠菌
曲霉菌耶氏肺孢菌镰刀酶隐球菌接合菌
.......
2019/4/18 11
北京301医院尸检结果（77～97年）

侵袭性真菌感染的诊治策略要点

分离的数量 3,908 1,928 1,354 934 700 662 557 542 177 173
% 粗算死亡率(%)
31.9
21
15.7
25
11.1
32
7.6
40
5.7
24
5.4
27
4.5
28
4.4
33
1.4
26
1.4
23
Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244
侵袭性真菌感染的诊治策略
复旦大学附属华山医院感染科翁心华
侵袭性真菌感染（IFI）系统真菌感染（SFI）
系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌感染
( Systemic mycoses are defined as infection that invade beyond the superficial surfaces into tissues that aCrlineicanl Moircrmobiaollolgyy Rsetveierwi, l1e99.7), Vol 10, p 477
McNeil et al., CID 2001
2
败血症
3
肾/UTI
4
心脏
5
肺结核
6
细菌性脑膜炎
7期疾病
10
真菌病
9438 8006 2486 2333 1402 1377 1277 1035 828
败血症免疫缺陷性疾病/艾滋病肾/UTI 心脏肝胆管疾病真菌病肺结核胃肠道疾病围产期疾病
系统性真菌病诊治难点(3)

侵袭性肺真菌病诊治指南解析

发布时间：2012-03侵袭性肺真菌病诊治指南解析朱光发〔关键词〕侵袭性真菌病；诊治；新进展侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)，曾经称为深部真菌感染或侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)，是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用[1]。

近年来，由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展，高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用，以及各种导管的体内介入、留置等，临床上IFD的发病率明显上升。

侵袭性肺真菌病(i nvasive pulmonary fungal disease，IPFD)是IFD临床常见类型，已日益成为免疫抑制患者及其他危重病患者的主要死亡原因之一。

本文就IPFD的定义、流行病学、诊断与治疗等方面的最新研究进展进行总结阐述，以期对临床有所裨益。

1.侵袭性肺真菌病定义IPFD是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。

但需注意的是，IPFD不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。

真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者，痰液真菌培养阳性，大多为真菌在呼吸道寄生，或称为定植；后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病。

IPFD分为原发性和继发性两种类型[2]，前者指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。

2.侵袭性肺真菌病流行病学绝大多数IFD患者有免疫功能异常，在经典高危人群如白血病、艾滋病、骨髓干细胞及实体器官移植等患者中，IFD的发病率高达20%～40%。

还有一部分内外科危重病患者，属于非经典人群，由于严重的基础疾病、心血管疾病等手术指征和范围的扩大、各种导管的体内介入与留置，以及广谱抗生素和糖皮质激素广泛应用等，导致患者免疫屏障受损与功能障碍引发IFD。

侵袭性真菌感染的实验室诊断

１．常规检查法主要有镜检、培养及组织病理学诊断等。（１）镜检是真菌常规检查的基本方法，包括直接镜检和染色镜检，是最简单、直接和实用的真菌实验室诊断技术方法。其阳性结果可确定真菌感染，但阳性率低，阴性结果不能排除诊断，需与培养检查结果结合才能更好地为临床服务。如在脑脊液等无菌体液中发现真菌常可明确诊断，但在采自口腔、阴道等有菌部位的临床标本只有镜检发现大量菌丝才有诊断意义。有经验的技术人员一般可通过镜检区分酵母菌、隐球菌、毛霉菌等真菌感染；（２）培养也是真菌常规检查的基本方法，目的是为了进一步提高对病原体检出的阳性率，以弥补直接镜检的不足，同时确定致病真菌的种类。培养时间一般为２～４周，个别生长缓慢的真菌如组织胞浆菌则需要更久；根据不同的真菌选择相应的培养基；有时温度也可作为鉴定真菌种属的手段之一，如双相真菌在不同的温度形成的菌落形态不同，烟曲霉可在４５ ℃ 生长等。真菌培养方法分为试管法、平皿法和玻片法（小培养），其中试管培养是临床上最常用的培养方法之一，主要用于临床标本分离的初代培养，平
廖万清（第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海２００００３）
关键词：侵袭性感染；真菌分布于自然界，绝大多数对人类有利，少数可感染人类导致严重疾病。近３０年来，随着实体器官及造血干细胞移植（ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＨＳＣＴ）等技术的广泛开展、免疫抑制剂的大量应用、导管介入及留置技术的广泛开展及人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）在全球的持续蔓延，侵袭性真菌感染（ｉｎｖａｓｉｖｅｆｕｎｇａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＩＦＩ）的发病率及死亡率在全球范围内显著上升，，严重威胁人类健康。目前，国内外也有学者把ＩＦＩ称为侵袭性真菌病（ｉｎｖａｓｉｖｅｆｕｎｇａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＩＦＤ）。流行病学研究显示，以白假丝酵母菌为主的酵母样真菌与以烟曲霉为主的丝状真菌是ＩＦＩ最常见的致病真菌；器官移植受者真菌感染的发病率为２０％～４０％，获得性免疫缺陷综合征（ＡＩＤＳ）患者并发真菌感染的可能性高达９０％；在美国，酵母菌血症已跃居院内血源性感染的第４位，而在中国ＩＦＩ已成为院内感染第２位的重要组成＿２Ｊ。ＩＦＩ起病隐匿、预后凶险，诊断主要依赖于实验室真菌学检查；早期、正确的诊断对治疗结果及预后非常重要；尸检研究发现，７５％的ＩＦＩ病例在生前漏诊，而漏诊率高的主要原因是目前的ＩＦＩ，尤其是烟曲霉等丝状真菌的实验室诊断水平远不能满足临床需求。另外，近年来临床上很多重要病原真菌，如白假丝酵母菌对氟康唑等抗真菌药物耐药的报道也屡见不鲜 ’ 。因此，如何改善ＩＦＩ的实验室诊断技术水平是当前国内外真菌病研究领域的热点和迫切需要解决的问题。现对当前国内外ＩＦＩ实验室诊断技术应用的现状、难点及进展作一述评。

侵袭性肺真菌病 ppt课件

效
齐鲁医院
侵袭性肺部真菌感染诊断—微生物学
1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、
接合菌）
2. 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝
，真菌培养阳性
3. 合格痰或支气管肺泡灌洗液新生隐球
菌培养阳性
微生物学
4. 血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）连续2次阳性（Elisa）
➢临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病
➢诊断IPFl分确诊、临床诊断及拟诊3个级别
齐鲁医院
侵袭性肺部真菌感染诊断—宿主因素
1. 外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数<0.5×109/L
，且持续>10d
2. T <36℃ 或 > 38℃ 和以下之一： ① 60d内有过持续性中性粒细胞减少
主要特征
1. 侵袭性肺曲霉的影象像学特征：
早期结节实变影数天后出现晕轮征 10-15天肺实变区液化出现空洞，或新月征
2. 肺孢子菌的影像学特征：
毛玻璃样间质病变低氧血症（细胞免疫抑制
患者）
临床特征
次要特征
1. 肺部感染的症状和体征
2. 出现新的肺部浸润影
3. 持续发热96小时，经积极抗菌治疗无
预后
患者数
临床诊断/拟诊
（N=104） IPA患者(n=29)
气道定植 (n=75)
P值
ICU平均入住时间（天） 90
预期死亡率实际死亡率
35.5% 50%
0
35.8% 59%
23.5
0.11
35.5%
0.95
47%
0.38

侵袭性真菌感染指南-医学资料

重症患者侵袭性真菌感染诊断与
治疗指南(2019)
中华医学会重症医学分会
一、侵袭性真菌感染(IFI)流行病学
1．ICU患者IFI的发病率：占医院获得性感染的8％～15 ％。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91．4％和5．9％。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉。白念珠菌是最常见的病原菌(占40％～60％)。
2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。
3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要包括念珠菌与曲霉。
1．致病性念珠菌：
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会致病。
5．致病性接合菌
接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其他器官。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管

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