健康评估-神经系统检查

第十二节神经系统【教学基本要求】（1）自学脑神经解剖生理功能（2）理解浅反射、深反射的检查方法与临床意义（3）掌握病理反射的检查方法和临床意义（4）掌握脑膜刺激征的检查方法和临床意义重点难点浅反射、深反射的检查方法与临床意义神经系统检查包括脑神经、运动神经、感觉神经、自主神经以及神经反射的检查.一、脑神经检查：略。

二、运动功能检查：随意运动←锥体束不随意运动←锥体外系和小脑1．随意运动：随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。

在程度上可分为完全性及不完全性(轻)瘫痪，在形式上可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫。

（1）单瘫：为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎。

（2）偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧脑神经损害。

见于颅内病变（脑肿瘤）与脑血管意外（脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血）等。

（3）截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失。

是脊髓横贯性损伤（脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核）的结果。

（4）交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧脑神经的周围性麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。

（同侧脑神经损害＋对侧肢体偏瘫）2．肌力：(肌肉收缩力)是指肌肉运动时的最大收缩力（肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力）。

检查方法：嘱被检查者作肢体伸屈动作，检查者从相反的方向测试被检查者对阻力的克服力量。

注意两侧肌力的对比。

嘱病人抵抗检查者给予的反向阻力而执行各关节的伸、屈运动，注意两侧及远近端肌力的比较。

肌力的分级（肌力程度可分为6级）：0级：完全瘫痪。

1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肢体可水平移动（在床面上移动），但不能抬离床面。

3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。

4级：能作拮抗阻力运动，但较正常差。

5级：正常肌力。

3．肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度。

检查方法：触诊肌肉的硬度以及肌肉完全松弛时关节被动运动时的阻力。

肌张力增高时肌肉变硬，肌张力降低时肌肉松软。

被动曲伸肘、腕、肩、膝和踝关节，检查被动活动时的肌肉阻力。

肌张力增高时阻力增高，肌张力减低时阻力下降。

（1）肌张力增加：肌肉坚实，作被动运动时阻力增加（痉挛，强直）。

见于锥体束损害和锥体外系损害。

（2）肌张力减弱：肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现关节过伸。

见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等。

在前角细胞病变，周围神经疾病和小脑疾病时，肌张力降低；上运动神经元疾病（锥体系）肌张力增高。

4．不随意运动（不自主运动）：是由随意肌不自主地收缩产生的一些无目的的异常动作。

（震颤、舞蹈样运动、手足徐动、手足搐搦等）多为锥体外系损害的表现。

三、感觉功能检查检查感觉功能时，病人必须意识清晰。

检查时可由感觉障碍区向健处逐步移行。

(一)浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、触觉及温度觉。

1．痛觉：检查方法：用大头针的针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，让病人立即陈述感受。

病人应闭目接受测试（为了避免主观或暗示作用）。

测试时注意两侧对称部位的比较。

记录感觉障碍的类型(正常、过敏、减退、消失)和范围。

2．触觉：检查方法：用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。

正常人对轻触觉很灵敏。

触觉障碍见于后索病损。

3．温度觉：检查方法：用盛有热水(40－50℃)及冷水(5－10℃)的试管测试病人皮肤，让病人回答自己的感受(冷或热)。

正常人能明确辨别冷热的感觉。

温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。

(二)深感觉检查：是测试深部组织的感觉，如关节觉、震动觉。

1．关节觉：包括关节对被动运动的感觉和位置觉。

检查方法：嘱病人闭目，医师用示指和拇指轻持病人的手指或足趾两侧作被动伸或屈的动作，让病人闭目回答“向上”或“向下”。

另外，让病人闭目，然后将其肢体放置在某种位置上，询问病人是否能明确回答肢体所处的位置。

关节觉障碍见于后索病损。

2．震动觉：检查方法：用震动的音叉放置在病人肢体的骨隆起处(如内外踝，腕关节等)，注意两侧对比。

正常人有共鸣性震动感。

震动觉障碍见于脊髓后索损害。

(三)复合感觉(Combined sensation)：包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实物辨别觉和体表图形觉等，这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。

复合觉障碍见于皮质病变。

1．皮肤定位觉：是测定触觉定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触位置。

皮肤定位觉障碍见于皮质病变。

2．两点辨别觉：用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。

如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶疾患。

3．实体辨别觉：是测试手对实体物的大小、形状、性质的识别能力。

检查时病人闭目，将铅笔、小刀、橡皮置于病人手中，经抚摸后，看能否叫出物体的名称。

检查时应先测患侧。

实体辨别觉障碍见于皮质病变。

4．体表图形觉：病人闭目，然后在其皮肤上画图形(方形、圆形)或写字，看病人能否辨别。

体表图形觉障碍提示为丘脑水平以上的病变。

四、神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧reflex arc完成的。

一个反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。

反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。

反射活动受高级中枢控制，如锥体束以上有病变，则会使反射活动失去抑制，因而出现反射亢进临床上根据刺激的部位，可将反射分为浅反射和深反射两部分。

(一)浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。

1．角膜反射(corneal reflex)检查方法：嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。

正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。

刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。

反射孤：刺激→三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌直接与间接角膜反射皆消失→患侧三叉神经病变(传入障碍)。

直接反射消失，间接反射存在→患侧面神经瘫痪(传出障碍)。

角膜反射完全消失→深昏迷。

2．腹壁反射检查方法：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。

上部反射消失见于胸髓7－8节病损，中部反射消失见于胸髓9－10节病损，下部反射消失见于胸髓11－12节病损。

双侧上、中、下三部反射均消失→昏迷或急腹症。

一侧腹壁反射消失→同侧锥体束病损。

3．提睾反射检查方法：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划腹股沟内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使辜丸上提。

双侧反射消失→腰髓1－2节病损。

一侧反射减弱或消失→锥体束损害或局部病变。

4．跖反射(plantar reflex)检查方法：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾跖关节处再转向拇趾侧。

正常表现为足趾屈曲(即Babinski征阴性)。

(二)深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深反射（腱反射）。

1．肱二头肌反射检查方法：检查者以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指。

正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。

反射中枢在颈髓5－6节。

2．肱三头肌反射检查方法：检查者以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。

反射中枢在颈髓7－8节。

3．膝反射检查方法：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。

卧位时检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。

正常反应为小腿伸展。

反射中枢在腰髓2－4节。

4．跟腱反射(Achilles tendon reflex/ ankle jerk)检查方法：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。

如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足自然下垂，然后轻叩跟腱。

正常反应为腓肠肌收缩，足向趾面屈曲。

反射中枢在骶髓1－2节。

深反射减弱或消失 反射弧受损。

(三)病理反射是指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而出现踝和趾背伸的异常反射。

1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射，不属病理性。

成年患者若出现上述反射则为病理反射。

临床常用的测试方法有：1．Babinski征：检查方法：同跖反射。

巴彬斯基征阳性表现为拇指缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害。

2．Oppenheim征：检查方法：检查者用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压。

阳性表现同巴彬斯基征。

3．Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。

4．Chaddock征：用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。

5．Hoffmann征（上肢锥体束征）：检查者左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为Hoffmann征阳性。

较多见于颈髓病变。

(四)脑膜刺激征：为脑膜受激惹的表现。

见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。

1．颈（项）强直：检查方法：嘱病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。

颈强直表现为被动屈颈时抵抗力增强（伸肌在患病时最易受刺激）。

除外颈椎或颈部肌肉病变后即可认为有脑膜刺激征。

2．Kernig征：检查方法：嘱病人仰卧，先将一侧髋节屈成直角，再用手抬高小腿。

正常人膝关节可伸达135°以上。

阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。

3．Brudzinski征：检查方法：嘱病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈。

(五)Lasegue征：(直腿抬高试验，坐骨神经牵拉试验)检查方法：病人仰卧，两下肢伸直，检查者一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。

正常人可抬高70°以上。

如抬不到30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。

为神经根受刺激的表现。

见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰骶神经根炎等。

五、自主神经功能检查自主神经的功能很复杂，主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等的活动。

自主神经又分交感神经与副交感神经两种，是通过神经介质与受体而发挥作用的。

它们共同支配某组织或器官，其作用虽是相互拮抗的，但在大脑皮质的调节下，正常能协调整个机体内外环境的平衡。

脑神经检查(一)检查前准备1．检查器械手电筒、棉签、叩诊锤、听诊器、视力表、音叉等o2．注意事项(])全面检查：鉴于神经系统疾病与其他系统疾病之间在生理功能上的密切联系及在病理状态下的相互影响，因此，对于神经系统疾病不可仅检查神经系统，对其他系统疾病也要作全面检查，神经系统本身的检查也是如此。

(2)检查要细致：神经系统检查要求准确性很高，测试时要在被检查者的充分合作下，耐心细致地进行。