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中医门诊病历范例

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1 范例一

主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）

治则：疏风散寒化湿止咳

方：杏苏散加减

药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分钟 分3次温服

范例二

姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁

1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 2 素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：

1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：

① 云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid

② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

安络血注射液10mg肌注，bid

4.待床入院

初步诊断

1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

眩晕（气血两亏）

2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

范例三

陈×× 男，14岁。

某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。

脉象及症候 ：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、 大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。

用药： 葛根加半夏汤合白虎汤。

结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 3 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。 双目仍紧闭，呻吟不已。

是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。

第三日原方，渐复常态。

第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。

第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。

葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣

白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米

大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣

桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草

猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

范例四

郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。

发病情形 某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。

脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。 4 用药： 真武汤。

结果 ：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。

第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳

第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。

续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。

备注： 真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。

真武汤：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5

小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣

范例五

王××,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。

脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。

用药 真武汤。

结果 一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。

范例六

多发性腹痛 年龄性别 男，45岁。本务农，后弃农就工，

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中医妇科门诊病历书写范文

中医妇科门诊病历书写范文

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病历姓名：李XX 性别：女 年龄：38岁

门诊日期：2021年8月12日

主诉：月经不调、腹痛

现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。

既往史：否认药物过敏史、手术史等。

个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无特殊异常。曾有一次紧急避孕措施。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

查体：神清，精神状态良好，一般情况可。血压：120/80mmHg，心率：76次/分钟。妇科检查：外阴、阴道无明显 异常。子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。双侧附件未扪及明显异常。

初步诊断：月经不调、功能性腹痛

辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。

诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。治则：疏肝理气、活血祛瘀。方药：调理月经方加减。

方剂：柴胡调理汤

处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。

用法：一副煎服，每日一剂。

饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。

生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。

复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。

医生签名：

中医门诊病历范文

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患者姓名，李小姐 性别，女 年龄，35岁 职业，教师。

初复诊，初诊 就诊日期，2023年1月10日。

主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。

现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

既往史，无特殊。

个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。

中医诊断，月经不调。

治疗方案，调经活血、温肾补血。

处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。 指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。

随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。继续原方治疗，加减适宜。

患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医妇科门诊病历范文

中医妇科门诊病历范文

中医妇科门诊病历范文

病历。

患者姓名，李女士。

性别，女。

年龄，35岁。

职业，家庭主妇。

主诉，月经不调、经期腹痛。

现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。

既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。

家族史，无遗传病史。

体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。

诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。

治疗方案，中药调理，针灸治疗。

处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。

治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。

随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。

总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。

医师签名，日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。

中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)

中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)

第1篇

中医骨科门诊病历范文：

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工人

住址：XX市XX区XX路XX号

就诊日期：2022年9月10日

主诉：

患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：

患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。曾自行服用止痛药，效果不佳。近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：

既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：

家族中无类似疾病史。

体格检查：

1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。 5. 检查：

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：

1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：

腰间盘突出症（L4/L5）

治疗：

1. 中医治疗：

（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：

（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：

（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：

1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。 治疗效果：

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。