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2015年护士注册健康体检表

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河南省护士注册健康体检表
姓 名 性 别 出生年月
照片
身份证号 联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□

内
科

血压 / mmHg 心脏
医师意见

签名
呼吸系统 腹部器官

神经系统 其他

外 科 身高 cm 体重 Kg 医师意见
签名
皮肤 颈部

脊柱 四肢关节
肛门生殖器 其他

眼
科
裸眼视力 右 矫正视力

右
色觉功能
医师意见

签名
左 左

眼底 其他
耳 鼻 喉 科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见

签名
唇腭 嗅觉
耳鼻咽喉 其他
心电图检查
医师签名：

胸部X线检查
医师签名：

腹部超声检查
医师签名：
检验报告单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）


主检医师签字： 体检医疗机构公章

年 月 日

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护士执业注册健康体检表

护士执业注册健康体检表

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
（体检医院盖章）
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上综合医院。二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
签名：
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科Hale Waihona Puke 皮肤淋巴结医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
护士执业注册健康体检表

护士执业注册健康体检表

2有色盲□色弱□双耳听力障碍□
3有精神病史
4其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍
如选择上述结果②③④项之一者，请具体说
明：
签名：
体检医院盖章：
体检日期：年月日
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲腺
脊柱
四肢
签名：
肛门
生殖器
其他
辅 助 检 查 结 果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体 检 结 果
结果：（请在以下项目序号前打“〜表示选定该项体检结果）
1健康或正常
护士执业注册健康体检表
姓名
性别出生日期
照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口 腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏次/分
血压
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
护士执业注册健康体检表

护士执业注册健康体检表

（体检医院盖章）
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病： 心血管病； 脑血管病； 慢性呼吸系统病； 慢性消化系统病；
慢性肾炎； 结核病； 糖尿病； 其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
5、此表用A4纸双面印制。
附件2：【1】
护士执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
千克
（盖体检医院公章）
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
医师意见：
签名：
年月日
护士执业注册健康体检表

护士执业注册健康体检表

体检医院名称：体检日期:年月日姓名身份证号工作单位出生地既往病史家族史身高厘米裸眼视力矫正视力眼眼疾色觉听力耳疾鼻鼻及鼻窦咽嗅觉咽喉粘膜腔牙及牙龈舌呼吸次/分发育及营养神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他性别出生日期近期二寸免冠正面民族婚否半身彩色照片千克(盖体检医院公章)医师意见:签名：年月日左右医师意见：签名：年月日医师意见：签名:年月日脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名:年月日耳喉体重右左口注： 1、体检医院为二级以上综合医院.2、表中内容要如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。

皮肤 头、颈 脊柱 肛门 其他胸透或者胸 X 片心电图肝功能血常规尿常规 淋巴结甲状腺 四肢 繁殖器医师意见： 签名:年月日签名：签名：签名：签名：签名：结果(请在以下项目序号前打“ √ ”表示体检结果)：1、良好2、普通3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或者功能障碍9、有慢性病:①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病； ⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病(具体)： ※如属上述结果第 6 、7 、8 项之一者，请具体说明：(体检医院盖章)主检医师签名：年月日(对申请人的身体健康状况是否适宜或者胜任拟聘任的工作岗位提出意见)盖章负责人签名：年月日3 、X 线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4 纸上. 4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。

5、此表用 A4 纸双面印制.用人单位意见体检结果外 科辅助检查附报告单。