某“三甲”医院 990 份病案质量分析

某医院病案归档情况分析

李少玲

【摘 要】目的 对2016年出院病案归档情况进行回顾性分析,探索加强病案归档管理的措施.方法 从我院电子病历系统中导出2016年43个病区85735份出院病案的签收数据,运用EXCEL对出院数据进行对比统计,并用SPSS对我院归档情况进行统计分析.结果 全年出院病案的3个工作日归档率为74.94％,7个工作日归档率为91.93％.自2016年7月采取改进措施后,病案归档情况明显改善,下半年3个、7个工作日归档率分别为81.35％,94.23％.结论提高病案及时归档率的措施关键是医院病案管理制度的完善及落实,以及医院管理层、各临床科室对病案管理的重视程度.

【期刊名称】《中国医院统计》

【年(卷),期】2018(025)001

【总页数】3页(P62-64)

【关键词】病案归档;迟归;措施

【作 者】李少玲

【作者单位】516000 惠州市中心人民医院

【正文语种】中 文

病案的需求范围随着社会的发展、法制的完善以及人们法律意识的增强进一步扩大，不仅是预防、医疗、教学、科研、学术交流和医院管理的重要资料，也是处理医疗纠纷、医疗保险、伤残和司法鉴定等的重要依据[1]。病案若不能及时归档将影响病案的查阅、借阅、鉴定、编目、统计、考核，甚至对医疗质量管理和学科建设造成严重影响[2]。因此，提高病案归档率不仅是医院等级评审的需要，更是提高医院科学管理水平的重要决策[3]。我院是一家大型综合医院，每月归档病案约7

000份左右，病案回归不及时一直是病案室的工作难点，2016年7月实施新的病历回收制度以来，病案及时归档率明显提高，各科室迟交病历数显著减少，在病案管理工作中取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院电子病历系统导出2016年各科室出院病历的归档数据。我院自2013年开始使用首页条码对病历进行示踪管理，文中所有原始数据均来自医院信息系统，数据客观，真实，可靠。

病案质量缺陷主要原因及对策分析

摘要：目的 为了解医院病案书写质量现状，探索提高病案质量管理的办法和途径；方法 对区域内23 家医院52 份病案质量检查，分析缺陷主要原因 结果 52 分病案检出375 项缺陷，缺陷率2.93%；入院记录、病程记录、首页缺陷是病历书写中的主要缺陷，分别为26.13%、22.67%、17.87%，占所有缺陷的构成66.67%；病人基本信息或首页其他项目填写不全14 项占3.73%位居缺陷第一；因病历书写错误有医疗纠纷隐患5 项占单项否决缺陷的14.29%位居第一。结论 树立全员病案质量意识，强化病案质量管控，加强书写能力培训和考核，才能提高病案质量水平。

关键词：病案质量缺陷 主要原因 对策 分析【中图分类号】 R2 【文献标号】

A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0383-03

病案作为医务人员医疗行为信息的客观记录是病人住院诊断与治疗的总结、是医、护人员和医院医疗质量水平的直接体现，病案作为医疗信息的重要资源，不仅是临床经验总结和科研教学的第一手资料，同时是医疗纠纷举证、事故调查、伤残鉴定、医疗保险、新农合、公检法等取证直接依据，具有重要法律效力，分析研究病案质量缺陷，找出影响病案质量的缺陷原因，进行及时纠正才能确保医疗信息客观真实，有利于保障医疗质量安全，提高医疗质量管理水平。

一．资料来源与方法52 份统计资料来源于2014 年4-8 月间某地23 家医疗机构参加质量展评病案。该地病历质控中心抽调26 名医疗、护理质控专家质控专家分组对52 份病案按照《四川省住院病历质量评审标准（2012版）》进行质量评审，每份病案均经过2 位以上专家独立评审，分别记录检出缺陷，两位专家同时发现认定的缺陷登记统计，并对专家单独检出缺陷进行集体讨论确认后计入缺陷统计，以便真实掌握当地终末病案的质量缺陷及病案书写规范执行现状，为进一步管控病案质量提供依据。

中医病案质量常见缺陷与应对策略

摘要：目的：探讨中医病案中常见的缺陷及相应的应对措施，提高中医病案质量。方法：通过检索文献，总结多数医院中医病案常见缺陷和整改措施，总结共性问题，提炼有效措施，对提高病案质量提供方法及思路。

病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。

病案质量管理是医院质量管理重要环节之一，病案的客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写不仅客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，同时也是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，更加为医疗教学、科研培训提供了丰富的资料，也为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据，更是三级公立医院绩效考核数据数据来源资料，也与医保付费密切相关。基于以上所述病案的性质，病案质量管理的重要性与必要性就在于，从医院角度来讲，能够提高医疗质量，保障医疗水平；从国家层面来看，是国家法律法规的要求；而从公民和社会角度来说，是保障公民权利的表现，是基本医疗保险甚至商业保险的要求。

影响病案质量管理的因素有很多，通过检索文章，选取5篇有代表文章，见表1，分析常见问题进行总结，尝试探讨医院病案常见缺陷和产生原因及应对措施，为临床医师书写病案规避常见问题和病案质控工作提供思路和改进方法。

表1 各医院病案常见问题

常见问题 材料 1.未有效履行知情告知义务，影响患方判断和选择

2.三级医师查房制度落实不到位，未及时纠正漏诊，误诊

3.术前讨论记录不规范，风险评估不足，缺乏应急处置预案

4.疑难病例讨论记录不及时，病情变化未及时发现

5.病情报告制度执行不严格，延误诊治时机 某院2010年6月-2014年6月，46例医疗纠纷病案[1]

1.病程记录缺陷为主，首程中又以诊疗计划缺陷最多，其次病例特点无中医内容。

・工作探讨・　２０１４年２月第４卷第３期　

１５　１０份归档病案质量缺陷分析及对策探讨　

林如　福建医科大学附属第一医院医务部，福建福州３５０００５　

【摘要１目的了解某三甲医院目前病案书写的质量情况，分析归档病案存在的缺陷，探讨解决问题及提高质　量的对策。方法随机抽查某三甲医院２０１２年７月～２０１３年７月的出院归档病案共１５１０份，对存在缺陷　进行统计、分析。结果在１５１０份归档病案中，甲级病历１４９３份，乙级病历１７份，甲级率９８．８７％。结论提　高病案书写质量，体现医疗文书的价值，维护医患双方的合法权益，更好地为患者和临床、科研服务。　【关键词】病历质量；缺陷分析；对策探讨　【中图分类号】Ｒ１９７．３２３　［文献标识码】Ｂ　【文章编号】２０９５—０６１６（２０１４）Ｏ３—１７６一Ｏ４　

Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｄｅｆｅｃｔｓ　ｏｆ　１５　１０　ａｒｃｈｉｖｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ　

ａｎｄ　ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　

Ｌ　Ｒｕ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ　３５０００５，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄ　ｗｒｉｔｉｎｇ　ｉｎ　ａ　ｇｒａｄｅ－Ａ　ｆｉｒｓｔ－ｃｌａｓｓ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｄｅｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａｒｃｈｉｖｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ｔｏ　ｒｅｓｏｌｖｅ　ａｂｏｖｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｑｕａｌｉｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　１　５　１　０　ａｒｃｈｉｖｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｊｕｌｙ　２０　１　２　ｔｏ　Ｊｕｌｙ　２０　１　３　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｆｏｒ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｄｅｆｅｃｔｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　１５１０　ａｒｃｈｉｖｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ．ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　１４９３　ｇｒａｄｅ－Ａ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ（９８．８７％１　ａｎｄ　１７　ｇｒａｄｅ－Ｂ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｔｏ　ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅ　ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ，ｐｒｏｔｅｃｔ　ｌｅｇｉｔｉｍａｔｅ　ｒｉｇｈｔｓ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｅｓｔｓ　ｏｆ　ｂｏｔｈ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｄｏｃｔｏｒｓ，ａｎｄ　ｂｅｔｔｅｒ　ｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ａｎｄ　ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ　ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ；Ｄｅｆｅｃｔ　ａｎａｌｙｓｉｓ；Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ