神经外科诊疗常规

神经外科诊疗常规 1 / 37 神经外科诊疗常规 颅脑外伤 一、头皮血肿 [定义] 1、皮下血肿 皮下组织的血管出血，血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。 2、帽状腱膜下血肿 帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。 3、骨膜下血肿 血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。 [诊断依据] 1、临床表现 外伤史，多为钝器伤； （1）皮下血肿：局部肿块，疼痛； （2）帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克； （3）骨膜下血肿：血肿止于骨缝，多见于婴幼儿。 2、辅助检查 （1）血常规； （2）必要时，行头颅了解有无合并其他颅脑损伤。 [鉴别诊断]头皮下肿物。 [治疗原则] 1、内科治疗 （1）早期冷敷，24~48小时后热敷； （2）加压包扎； （3）有休克表现者，应补充容量。 2、外科治疗 巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿可在严格消毒的情况下，行穿刺抽吸后，加压包扎，有时需多次穿刺。并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。若存在感染表现，则需及时切开引流。 二、头皮裂伤 [定义] 由锐器或纯器伤所致的头皮连续性中断，可伤及帽状腱膜，有时可深达骨膜。 [诊断依层] 1、临床表现 （1）头部外伤史； 神经外科诊疗常规 2 / 37 （2）头皮活动性出血； （3）可有贫血或休克。 2、辅助检查 （1）血常规 （2）必要时，行头颅了解有无合并颅内损伤。 [治疗原则] 1、内科治疗 （1）注射破伤风抗毒素； （2）根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液等； （3）有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。 2、外科治疗 紧急处理时压迫止血。早期行清创缝合，一般在24小时内可行一期缝合。 三、头皮撕脱伤 [定义] 切线方向暴力作用于头皮，导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。 [诊断依据] 1、临床表现 （1）头部外伤史，多为发辫受暴力牵拉； （2）大块头皮撕脱，可有颅骨裸露； （3）头皮活动性出血； （4）可有贫血或休克。 2、铺助检查 （1）血常规； （2）必要时，行头颅和颈部，了解有无颈椎和颅内损伤。 [治疗原则] 1、内科治疗 （1）注射破伤风抗毒素； （2）抗生素、输血、补液等； （3）有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。 2、外科治疗 （1）在伤后6小时内、皮瓣完整、无明显污染时，可争取行血管断端吻合，皮瓣复位再植；次则，可行中厚皮片植皮术； （2）若颅骨裸露，可有颅骨外板多处钻孔深达板障，或将该处外板凿除，等肉芽组织形成后再植皮； 神经外科诊疗常规 3 / 37 （3）若创面已有感染，需清洁创面，定期换药，控制感染并长出肉芽组织后再植皮。 二 颅骨损伤 一、颅盖骨折 [定义] 颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断，按骨折形态分为线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折。 [诊断依据] 1、临床表现 （1）头部外伤史； （2）受伤部位头皮血肿或裂伤； （3）凹陷性骨折可有局部颅骨下陷； （4）可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。 2、铺助检查 （1）头颅X片可见骨折线部位和形态；骨折部位切线位可示凹陷骨折的程度； （2）头颅骨窗像可见骨折部位，必要时辅以颅骨三维重建。 [监别诊断]小儿骨缝未闭合。 [治疗原则] 1、内科治疗 （1）有癫痫发作者，预抗癫痫药物治疗； （2）合并开放性损伤者应用抗生素预防感染。 2、外科治疗 （1）单纯线性骨折一般不需特殊处理，要警惕有无合并颅内损伤； （2）粉碎性骨折合并开放性损伤时，应手术清创，清除游离碎骨片，硬膜裂口应缝合修补； （3）存在手术指征可急诊或限期手术治疗。 二、颅底骨折 [定义] 颅骨受外界暴力导致颅底骨质的连续性中断。多为线性骨折，并常为颅盖骨骨折线的延续。 [诊断依据] 1、临床表现 （1）头部外伤史； （2）前颅窝骨折：①眶周淤血（“熊猫眼”征），球结膜下神经外科诊疗常规 4 / 37 淤血；②脑脊液鼻漏；③可有嗅神经或视神经损伤。 （3）中颅窝骨折：①脑脊液鼻漏或耳漏；②可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤；③颈内动脉-海绵窦漏——搏动性突眼和血管杂音；④鼓室出血，鼻出血； （4）颅后窝骨折：①乳突部皮下淤血（征）；②可有后组脑神经（Ⅸ-Ⅻ）损伤。 2、铺助检查 （1）耳鼻流出液行葡萄糖定性检查显示为脑脊液； （2）头颅大部分可见骨折线或气颅。 [鉴别诊断] 鼻外伤、眼外伤。 [治疗原则] 1、内科治疗 （1）半坐卧位； （2）避免用力咳嗽和擤鼻涕，严禁堵塞漏口，不宜行腰椎穿刺以防逆行感染； （3）抗生素预防颅内感梁； （4）颈内动脉-海绵窦漏可行试验，压迫患侧颈内动脉，以了解颅内侧支循环情况，亦可作为治疗方法之一； （5）若有大量出血至窒息，应行气管插管，清除气道内血液，保持气道通畅； （6）若有大量耳鼻出血至休克，应快速扩容，必要时，可压迫患侧颈内动脉或填塞鼻腔以止血。 2、外科治疗 （1）脑脊液漏不自愈达4周以上，可行漏口修补术； （2）对明确有骨折片或血肿压迫视神经至伤后视力下降者，应早期行视神经减压术； （3）颈内动脉-海绵窦漏不愈或加重者，需行介入或手术治疗。 第三节 脑损伤 一、脑震荡 [定义] 头部外伤导致轻度脑损伤，引起短暂脑功能障碍。 [诊断依据] 1、临床表现 （1）头部外伤史； 神经外科诊疗常规 5 / 37 （2）短暂意识障碍，一般不超过半小时； （3）近事遗忘（逆行性遗忘）； （4）可有脑干、延髓抑制：心率减慢、血压下降、面包苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等； （5）头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等； （6）神经系统检查无阳性体征。 2、铺助检查 头颅检查颅内无损伤改变。 [鉴别诊断] 轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。 [治疗原则] 1、卧床休息约一周，给予脑保护、止痛、镇静等对症治疗，消除病人对脑震荡的畏惧心理； 2、监测生命体征和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅。 二、脑挫裂伤 [定义] 头部外伤后，脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤，脑实质点片状出血，软脑膜和脑组织断裂、水肿、坏死。 [诊断依据] 1、临床表现 （1）头部外伤史； （2）意识障碍，其及损伤的部位和程度有关，多为伤后立即昏迷，且时间较长，一般超过半小时； （3）局灶性神经功能症状和体征、如偏瘫、失语、锥体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等； （4）生命体征改变：体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高。 （5）颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、反应等； （6）可有脑膜刺激征； （7）可有脑疝表现：小脑幕裂孔疝——患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和锥体束征；枕大孔疝——呼吸循环紊乱。 2、铺助检查 （1）血常规有应激表现：白细胞增高等； 神经外科诊疗常规 6 / 37 （2）肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等； （3）头颅可见脑组织呈混杂密度改变，低密度区内有斑片状高密度出血区，呈“胡椒面”样，周围可有水肿，脑室、脑池受压变窄，可有中线移位或蛛网膜下腔出血； （4）头颅可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。 [鉴别诊断] 弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。 [治疗原则] 1、内科治疗 （1）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅； （2）保持气道通畅，必要时，可行气管插管； （3）吸氧，避免低氧血症； （4）维持血压正常或略偏高； （5）降低颅内压：头高15°~30°、甘露醇静点等； （6）预防性使用抗癫痫药；适当应用止血药物及脑保护剂。 （7）维持水、电解质平衡，适当限制液体入量； （8）对症降温、镇静； （9）营养支持； （10）病情稳定后，可开始康复治疗。 2、外科治疗 经内科治疗后，颅压仍超过30，甚至出现脑疝，显示有占位效应，中线移位；需行去骨瓣减压术和（或）脑损伤灶清除术。 三、弥漫性轴索损伤 [定义] 加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体、脑干、大脑半球灰白质之间、脑室旁等处，病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。 [诊断依据] 1、临床表现 （1）头部外伤史； （2）伤后持续昏迷； （3）生命体征紊乱，包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳； （4）瞳孔变化：可时大时小或散大固定，对光反射消失，神经外科诊疗常规 7 / 37 可有凝视； （5）四肢肌张力增高，锥体束征，可呈去大脑强直； （6）可出现脑干生理反射消失，包括头眼垂直反射、头眼水平反射、解膜反射、角膜下颌反射。 2、铺助检查 （1）血常规可有应激表现，如白细胞增高等； （2）头颅和头颅可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶，无占位效应； [鉴别诊断] 脑挫裂伤、颅内血肿。 [治疗原则] 1、监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅； 2、保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开； 3、纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可用呼吸机辅助呼吸； 4、脱水：甘露醇、速尿； 5、激素； 6、维持水、电解质平衡； 7、对症降温、镇静； 8、营养支持； 9、防治各种并发症； 10、病情稳定后，可开始康复治疗。 第四节 外伤性颅内血肿 一、硬膜外血肿 [定义]头部外伤后，常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂，以及板障出血使血液积聚于硬膜外腔和颅骨之间，形成硬膜外血肿。血肿形成使硬脑膜及颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。 [诊断依据] 1、临床表现 （1）头部外伤史； （2）意识障碍：有三种情况：①无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；②昏迷-清醒-昏迷，中间清醒期；③伤后持志昏迷；以中间清醒期最为常见和典型；