医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明
（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准
项目点评内容备注扣分及原因
处方规格
处方规格正确、各类处方区分明确（5分）
内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）
患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、
科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一
项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）
处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用
英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的
通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等
代替）。
4、药物剂型清楚（5分）
中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药
品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注
明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）
剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克
（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量
以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、
单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分）
书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊
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住院病历质量评价标准
（试 行）
2 说 明
一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：
（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四） 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:
≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
1 住院病历质量检查评分标准
（共计800分）
一、病案首页
项目 分值 病历质量标准 检查缺陷内容 扣分
一病案首页 80分
1. 完整、正确、规范填写病历首页。
2.经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 *首页医疗信息未填写 乙级病历
扣80分
缺科主任或副主任医师以上人员签名 3
缺主治医师或住院医师签名 2
未填写：入院诊断\出院诊断\药物过敏\院内感染\病理诊断\手术操作\血型 2/项
其他应填写项目未填写或上述项目填写不规范 1/项
血型书写错误 5
未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写 3
二、入院记录
项目 分值 病历质量标准 检查缺陷内容 扣分
二入院记录 80分 1.入院记录在患者入院24小时内由具有执业医师资格的住院医师完成。书写格式符合要求。
住院病历书写质量评估标准
科别 姓名 病案号
项目
分值 缺陷内容 扣分标准
病案首页
10分 出院诊断未填写 单项否决
手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决
无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字） 单项否决
出院情况未填写 扣5分
血型书写错误 扣4分
空项/漏项 扣1分/项
其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）
入院记录
20分 缺入院记录 单项否决
由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录 单项否决
入院记录未在24小时内完成 单项否决
缺现病史 单项否决
缺体格检查 单项否决
缺既往史、家族史、各人史，（儿科应有生产史、喂养史） 扣3分/项
现病史描述不完整 扣5分
体格检查记录不准确，溃漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 扣3分
缺专科检查或专科查体记录不准确 扣3分
缺入院诊断或入院诊断书写错误 扣5分
空项/漏项 扣2分/项
其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）
病程记录
50分
包括：
首次病程记录
日常病程记录
手术相关记录 缺首次病程记录 单项否决
首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决
疑难或危重病历缺科主任或主（副主）认医师查房记录 单项否决
抢救记录中缺参加者姓名 单项否决
缺死亡前的抢救记录 单项否决
对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟） 单项否决
医师未在接班后24小时内完成接班记录（当患者的经治医师发生变更时） 单项否决
转入科室医师未在24小时内完成转科记录 单项否决
抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决
特殊检查，治疗同意书无患者/家属及医师签字 单项否决
住院病历质量评价标准
住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
