三级医院评审标准细则

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》编制说明

中华人民共和国卫生部 2011-12-23

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为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）（以下简称《标准2011年版》）。为进一步解读评审标准，规范评审工作，我部服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。现将有关情况说明如下：

一、《细则（2011年版）》作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性

近年来，我国人民群众的健康需求日益增长，医疗资源的供需矛盾仍然比较突出，这对医疗卫生事业的发展提出了更高要求。新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，作为政府履行监管职能的有效抓手，医院评审工作必将逐步实现标准化、规范化、常态化。加强医院评审标准建设工作尤为重要，在以往工作经验的基础上，结合公立医院改革重点工作，我部医疗服务监管司组织专家制定形成《标准（2011年版）》，与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整，《细则（2011年版）》作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。

三级精神病医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的精神卫生服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准在借鉴《三级综合医院评审标准（2011年版）》框架的基础上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。

本标准共7章62节，设置332条评价标准与监测指标。

第一章至第六章共59节316条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共3节16条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

三级中医医院评审标准实施细则

三级中医医院评审标准实施细则（2020年版） 总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标 评审方法 评审细则 分值

1.1依据功能与任务，确定医院进展战略，制定中长期进展规划，表达发挥中医药特色优势的医院进展方向，有明确的进展目标，重在提高中医临床疗效。（3分） 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情形。

医院未确定进展战略或未制定中长期进展规划，或进展规划未表达以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3

1.2围绕医院中长期进展规划制定医院年度工作打算，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按1.2.1医院年度工作打算能够表达医院进展战略和中长期进展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 查阅评审前3年相关资料。 医院未制定年度工作打算,或工作打算中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。 2 年度定期评判。（11分） 1.2.2有进展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 查阅评审前3年相关资料。 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。 3

1.2.3医院对阻碍中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情形。 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3

辽宁省三级综合医院评审标准

（评分细则）

辽宁省卫生厅

1 目 录

说 明 ·································································································································· 2

医院评审单项否决和扣分项目 ······································································································· 5

辽宁省三级综合医院评审标准（评分细则） ····················································································· 7

2

说 明

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，加强对各级各类医院的监督管理，深入推进公立医院改革，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《辽宁省医院评审实施细则》等法律、法规及规范性文件，结合我省实际，制定本标准。

1、医院住院床位总数、科室设置、基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合卫生部下发《医疗机构基本标准》。

2、医院级别与等次：医院等级含医院级别与等次，由相关卫生行政部门根据医疗机构设置规划、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不合格。

3、医院评审实行“千分制”。医院评审除“千分制”总体得分外，还包括公立医院改革重点工作单项得分。 3 公立医院改革重点工作单项项目包括：抗菌药物合理使用，医院信息化建设，优质护理服务示范工程，临床路径管理，预约诊疗工作。每个单项项目的总分均为100分，单项项目的标准以卫生部及省卫生厅已下发过的最新文件要求为准，不另行下发。