三级综合医院评审标准实施细则

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》编制说明

中华人民共和国卫生部 2011-12-23

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为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）（以下简称《标准2011年版》）。为进一步解读评审标准，规范评审工作，我部服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。现将有关情况说明如下：

一、《细则（2011年版）》作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性

近年来，我国人民群众的健康需求日益增长，医疗资源的供需矛盾仍然比较突出，这对医疗卫生事业的发展提出了更高要求。新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，作为政府履行监管职能的有效抓手，医院评审工作必将逐步实现标准化、规范化、常态化。加强医院评审标准建设工作尤为重要，在以往工作经验的基础上，结合公立医院改革重点工作，我部医疗服务监管司组织专家制定形成《标准（2011年版）》，与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整，《细则（2011年版）》作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。

三级综合医院评审标准实施细则2011版(印刷厂修改后)

前言

为了提高三级综合医院的服务质量，规范医院管理和医疗服务流程，2011年，卫生部颁布了《三级医院标准》，其中包括了三级综合医院评审标准实施细则。此次是印刷厂对该细则进行修改后的版本。

规范化管理

1. 医院领导班子的组成应符合国家相关规定，每个部门都应有专业技术职务和管理职务相分离的制度。

2. 医院用人应遵循“用人本位、公开、竞争、择优，绩效考核、长期挂职”的原则。

3. 医院应及时公开各级干部的档案材料、绩效等情况。

医院设备与技术

1. 医院要实行全面质量管理，健全和完善医疗设施设备的运行和维护保养制度。

2. 医院要建立完善的医学科研和技术创新机制。

医疗服务

1. 医院应建立完善的门诊及急诊制度和标准化服务流程。

2. 门诊和急诊工作人员要严格执行服务标准要求。

3. 医院应提供全方位的医疗服务，在医疗质量、安全和效率方面实现优化。

人才培养和科研成果

1. 医院应建立完善的人才培养机制，制定完善的培训计划和考核机制。

2. 医院应重视科研成果的产生和转化，提高科研水平和科研档案管理质量。

服务态度

1. 医院应重视服务态度和服务质量的建设，实施全员培训和考核制度。

2. 医院要建立和完善信息咨询中心，确保及时、准确、全面的信息提供。

三级综合医院评审标准实施细则是医院管理的重要指南，医院应认真执行各项规定，提高医疗服务质量，不断提升医院形象和社会声誉。

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《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标

一、大于等于类指标

（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。

6.医技科室主任具有正高职称＞70%。

7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。 2

2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

三、临床医学教育及科研成果推广

1.继续医学教育学分完成率≥90%。

2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

3.继续医学教育学分完成率≥95%。

4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

三级综合医院评审标准实施细则2021版(word版)

第一章 坚持医院公益性

1.1 医院设置、功能和任务符合规划要求

评审标准：医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1，病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1，全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。临床科室主任具有正高职称≥90%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，平均住院日≤12天，床位使用率≤93%。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设立标准。

1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准：主要承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病的诊疗，急诊科独立设立，承担本区域急危重症的诊疗，重症医学床位数占医院总床位的2%～5%，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

评审标准：诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

保持医院在上一周期三级部门规定的标准，并且在医院评审时达到相应的层次。医院需要提供前一年手术和住院的前十大病种。符合“Ｃ”要求，并且有省级卫生行政部门批准的临床重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。符合“Ｂ”要求，并且有卫生部批准的临床重点专科的医院可以符合“Ａ”要求。医技科室需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。

医务科需要符合省级卫生行政部门的规定，并且专业技术水平和质量需要处于本省前列。医技科室服务需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。医技科室主任需要具有正高职称的人员比例要高于70%。医技科室实验室项目需要完全达到集中设备、统一管理、资源共享的标准。还需要有省级临床质控中心或重点专科。符合“Ｃ”要求，并且有国家级临床质控中心或重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。