三好一满意 十大指标 整改措施 (院感、医院感染管理科)

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加强领导,明确职责。
我院按照创二级甲等优秀医院的管理要求,院长下狠心,亲自抓,科主任积极配合。制定
了各项医院感染管理制度、工作计划、医院感染管理人员及相科室职责、重点科室院感质量
考核标准。在院感科的指导和督促下,各科室认真落实院感质量考核标准,对检查中发现的
问题,做到:事情不清楚不放过、原因不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到
教育不放过、整改措施不落实不放过。形成了人人重视、环环相扣、处处落实的良好氛围。
医院将院感质量考核内容和监测结果纳入医疗质量考核范畴,定期总结和分析考核中发现的
问题,提出改进意见,并进行奖惩。

加强重点科室、重点环节的管理
加强对感染科室、ICU、口腔科、消毒供应室、手术室、检验科、合理应用抗生素、医疗废
弃物处理、医务人员的手等重点科室、重点环节、重点部位的管理,有针对性地制定管理措
施和控制方案,做到布局合理、流程顺畅,做到抗生素应用尽量以药敏试验为指导,避免经
验用药,严格执行消毒、灭菌技术规范等。同时重点环节必须做到重点检查和督导,以保证
各项控制措施的落实。

严格执行无菌操作技术
接触、诊疗、护理患者前要严格洗手,接触患者黏膜和呼吸道分泌物时要戴手套。吸痰、
雾化吸入、呼吸机应用、氧气吸入等操作时,要严格各种管道的消毒灭菌。做好共用器具的
终末消毒。防止病原菌通过管道直接吸入。

加强院感知识的培训,提高认识。
科室领导带头学习更新观念,不断提高对医院感染管理监控的认识,增强做好此项工作的
紧迫感和责任感。重视科室感染质控人员的培养,加强临床科室人员对消毒隔离知识的学习
和无菌技术的操作,参加院感小组开展每月1次的院感知识学习,月底考核时以提问形式考
核,使院感知识培训落到实处。本院专职管理人员对医务人员讲座1次及手卫生与医院感染
专题培训1次。完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。将医
院感染管理落实到实处。使职工认识到医院感染管理归根到底是对“人”的管理,只有人的
认识到位了,才能保证各项规章制度的落实。

加强感染病例监测,及时报告。
医院组织各临床医生认真学习《医院感染监测报告制度》、《住院医师在医院感染管理中的
职责》,增强对感染病例及时上报的意识。规范医院感染病例上报程序,感染科每日到病区
查房,调查住院人数和感染人数。按要求完成感染病例病原学检查与药敏试验,并对感染病
例实行追踪,查找感染源。

提高细菌培养送检率
提高感染患者病原体送检率,加强实验室药敏试验的质量控制,根据药敏合理选择抗菌药物,
减少耐药菌的产生,有效控制和降低医院感染的发生,全面提高医疗质量,确保患者安全。

重视手卫生,切断感染源与传播途径。
建立洗手制度,每个洗手池张贴洗手示意图,提供洗手液、消毒液、一次性巾。院感科对
全院职工进行手部卫生知识培训,人人参入,个个知晓7步洗手法,并养成良好的洗手习惯,
严格落实洗手制度。经过多次采样监测,合格率要达到100%。因此,洗手是一种最基本、
最简便、最经济、最有效的控制病原体传播的手段。

加强抗菌药物的使用与管理。
在临床确定适应症的基础上,贯彻先送培养标本作药敏试验,后用抗菌药物的原则。经验
用药前应先留取标本,做细菌培养和药敏试验。临床应用抗感染药首选一线抗菌药,疗效不
佳或产生耐药菌感染时再选二线抗菌药,对顽固性的久治不愈的疾病,方才使用三线抗菌药。

加强保洁员培训,规范保洁流程。
从基本的消毒液配置、使用、消毒灭菌概念,到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护、
如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类、收集、转运到容器消毒等知识,进行培训和考核,
合格率达95%,保洁员着装整洁,防护用品佩戴齐全,保洁程序有条不紊,院内洁、绿、亮、
美。杜绝医源性感染源,切断传播途径。

加强消毒效果的监测。
落实消毒效果的监测与登记制度,院感科、检验科和临床科室密切配合,每月对空气、物
表和手指进行采样,做细菌培养,并做好采样记录。对检测报告进行分析评估,消毒合格率
达98%。若发现问题,采取有效干预措施,根据采样记录追踪,并及时整改,再次采样监测,
直至合格。

加强多重耐药菌医院感染的控制
针对重点病人,通过对检验科细菌培养检测结果的查询,及时发现多重耐药菌感染,加对
临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导,有效控制多重耐药菌医院感染,防范
多重耐药菌医院感染暴发。