退休人员信息采集表(空表)

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表一

退休人员信息采集表

单位名称：
单位编码：
（由自治区老干部局统一编码）

姓 名：
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个 人 信 息 采 集 表

所在单位名称★ 照片(１寸)
姓名★ 性别★ 出生年月★
年龄 籍贯★ 民族★
文化程度★ 政治面貌★ 退休状态★ 退休干部/退休工人
加入党派时间 参加工作时间★ 是否服兵役★ 否/是
服役类型★ 干部/志愿兵/义务兵 服役时间(年) 单位性质★
机关/事业单位
/企业/参公

隶属关系★
1中央一级2中央设在各地3省（区、市）4市（地、州、盟）5县（市、区、旗）6乡（镇）

现享受待遇★ 现享受待遇批准时间★
专业技术职务 专业职务级别
1正高级2副高级3中级
4初级5未评

健康状况 1健康或良好2一般或较弱3生活不能自理

患病情况 1心脏病2高血压03糖尿病04冠心病05脑血栓06其它
是否参加商业保险 否/是 就近医院名称
是否建立健康档案 否/是 健康档案管理单位
1原单位2医院3街道
4社区5其它

月收入总额
基本退休费 其它各项津补贴

是否在京
否/是 缴纳党费周期 缴费标准 按比例/定额
所在党支部名称
隶属于 是否订阅报刊
建立方式
1离、退休单位单建2离、退休与在职合建3与社会老人合建4单位之间合建5其它

订阅报纸份数
订阅刊物份数
支部活动次数(年)：

文体活动地点
专 长
1唱歌2网球3羽毛球4台球5桥牌6象棋7围棋8演讲9跳舞10乒乓球11其它

曾获荣誉称号
1国家级荣誉称号2部(委)级荣誉称号3省(自治区、直辖市)级荣誉称号4其它

曾获荣誉奖章
1五一劳动奖章2一级英雄模范奖章3二级英雄模范奖章4一等功奖章5二等功奖章
6三等功奖章7其它

发挥作用情况 1考察干部、查处案件2培养青少年关心下一代3撰写回忆录、编写专业4从事种植养殖业、5从事专业技术服务6领办创办参办经济实体7重新聘用8参加居委会工作9参加退离休干
部服务工作10在各种学会协会中任职11其他
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退休情况 退休时间★ 退休时职务★ 退休时职级★ 退休证号 身份证号
退休时单位名称

家庭情况
婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5再婚6其它 配偶姓名

配偶目前状况
1在职 2离职3退休4无职业5失踪6去世
配偶工作单位及职务

配偶出生年月
配偶工资总额
子女数
无劳动能力子女
需赡养人数
需抚养人数
家庭人均月收入
现居住所在地
家庭具体住址
邮政编码
住宅电话★
共同居住人数★
人均住房面积
直系亲属联系电话

住房情况
是否房改
否/是 发放住房补贴情况 未发放/已发放

住房情况
1商品房2房改房3经济实用房4租住公房5廉租房6自己租房7自建房
8其它

住房面积(平米)
养老方式
1机构养老2居家社区养老
3自我养老

所在养老院名称
联系电话

地 址
参加全国、省级
代表大会信息

个人简历
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表二

老干部管理部门信息采集表★
单位代码名称

所在单位老干
部管理情况

单位管理部门、
１人事与老干部处（科）２离退处（科）3办公室4干部室5组织部6
秘书处（科）7机关党委8人教处（科）9教培处（科）10综合处（科）
11服务中心12工会13行政部14人事处（科）15人力资源部16人劳
处（科）17退管处（科）18党群处（科）19其它

负责人、
管理人员数 专职人员数
兼职人员数 联系电话
建立离(退)休党支
部数

所在单位老干
部活动情况

有否活动场所 否/是 活动场所面积
活动场所项目 1乒乓球2 门球 3网球4围棋5羽毛球6台球7桥牌 8象棋
老年大学(所) 大学面积
教室数(间) 老年大学教师人数
开设课目
唱歌、舞蹈、绘画、书法、电脑、花卉
烹饪、健身、其它
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表三

信息采集工作人员联系册

序号 单 位 名 称 联系人 办公电话 手机 实有退休人员数
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填表说明

一、所有时间必须填写到日（如：退休时间1998-03-05）
二、所有带★的属必填项目，必须认真填写
三、文化程度
1、 研究生毕业 2、大学毕业
3、 专科毕业 4、中专毕业
5、 技工学校毕业 6、高中毕业
7、 初中毕业 8、小学毕业
9、文盲或半文盲
四、政治面貌
1、中国共产党党员 2、中国共产党预备党员
3、中国共产主义共青团团员4、中国国民党革命委员会会员
5、中国民主同盟盟员 6、中国民主建国会会员
7、中国民主促进会会员 8、中国农工民主党党员
9、中国致公党党员 10、九三学社社员
11、台湾民主自治同盟盟员 12、无党派民主人士
13、群众
五、单位编码
不填，由区老干部局统一填写

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