职业病诊断机构申请表

  • 格式:doc
  • 大小:63.50 KB
  • 文档页数:5

1
职业病诊断机构申请表
申请单位(公章):
法人代表:
填表日期: 年 月 日
受理日期: 年 月 日

卫 生 厅 制
2

申请单位名称
申请单位地址 XX市XX路XX号 电话 XXXX-XXXXXXX 传真
XXXX-XXXXX
XX

邮政编码 XXXXXX 电子邮件

申请
诊断
项目

1、尘肺
2、职业性放射性疾病
3、职业中毒
4、物理因素所致职业病
5、职业性传染病
6、职业性皮肤病
7、职业性眼病
8、职业性耳鼻喉口腔疾病
9、职业性肿瘤
10、其他职业病
3

所附资料清单
1、法人资格证明材料(复印件);
2、医疗执业许可证(复印件);
3、职业病诊断机构主要技术人员情况表;
4、职业病诊断仪器、设备清单;
5、职业病诊断质量保证管理制度;
6、申请单位另附的其他有关资料(详细列出)。

4

申请理由:
为了更好地开展我市(县、区)的职业病诊断工作,维护劳动者的健康与合法权
益,根据我院开展职业病诊断的工作条件和技术力量,基本符合职业病诊断机构资质认证
的条件,为此,特申请省卫生厅对我院进行职业病诊断机构资质认证。

申请单位法定代表人: XXX 申请单位:
(签章) (公章)
XXXX年XX月XX日
5

职 业 病 诊 断 机 构 主 要 技 术 人 员 情 况 表
姓名 性别 出生年月 职称/务 科室 从事专业 工作年限
孔繁莲 女 1962.6 主任医师 职业卫生科 职业卫生 25年
刘默萍 女 1968.7 副主任医师 职业卫生科 职业卫生 16年
薛兰 女 1975.8 主管医师 职业卫生科 职业卫生 11年
齐鲜玲 女 1960 主任医师 职业卫生科 职业卫生 27年
高淑敏 女 1973.2 主管医师 职业卫生科 职业卫生 12年