浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施 邱国强

浅谈用药差错的因素与防范（最终五篇）第一篇：浅谈用药差错的因素与防范亳州职业技术学院专科毕业论文（设计）浅谈用药差错的因素与防范姓名：王亚玲学号：010707226 专业：药学指导老师：周光姣实习单位：皖广德县人民医院亳州职业技术学院药学系2010年4月目录目录………………………………………………………….1 中文摘要………………………………………………………….2 1 前言…………………………………………………………….3 2分类……………………………………………………………..3 3用药差错产生的主要原因……………………………………..3 3.1缺乏沟通……………………………………………………..3 3.2产品设计缺陷………………………………………………..4 3.3用药系统及流程缺陷………………………………………..4 3.4 剂量计算错误……………………………………………….4 3.5给错药物……………………………………………………..4 3.6患者受教育程度……………………………………………..4 4.典型案例……………………………………………………….4 5.用药差错的防范措施………………………………………….5 5.1建立用药差错报告制度……………………………………..5 5.2定期发布用药安全信息……………………………………..5 5.3促进铲平的改进……………………………………………..5 5.4规范处方行为………………………………………………..5 5.5加强医/药/护人员的有效沟通……………………………..5 5.6提倡药师用药指导…………………………………………..6 5.7鼓励患者配合药物治疗……………………………………..6 6 结语......................................................................6 参考文献...................................................................7 谢辞. (8)中文摘要目的：探讨用药差错发生的原因及对策。

门诊药房差错原因分析和防范措施目的:分析门诊药房常见差错的原因及探讨相应的对策。

方法:回顾近年来门诊所登记的常见差错事故,对发生原因和由此造成的后果进行归类分析,提出有针对性地进行防范和改进措施。

结果:导致门诊药房差错出现的主要原因有门诊药房的各环节中都可发生差错;专业知识匮乏、责任心不强、制度不健全。

防范调差错的对策为增强各方人员的专业素质,提高责任心,建立健全门诊药房工作制度。

结论:加强医院门诊药房工作各环节的人员和制度管理,加强业务学习和经验教育,最大程度避免差错的发生。

标签：门诊药房;差错原因;防范门诊药房的工作是整个医院医疗服务的重要环节,调剂工作的好坏直接影响着医院在患者心目中的形象。

本文分析了门诊药房在平时工作中出现的差错和主要原因,提示在工作中专业知识和责任心的重要性,只有提高调配处方的正确率,才能使患者安全用药。

1 原因分析1.1 处方开具差错在选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数上写错;在选择几种药物时存在相互间的配伍禁忌;在选择的药物中存在患者应用禁忌,如孕妇、哺乳期及儿童禁用等;选择了不适宜患者使用的药品如糖尿病患者使用了富含高糖分药物;选择特殊药物未注明需进行药物过敏试验如青霉素类、普鲁卡因等;电子处方操作不当,将药品用量写错,如达克宁软膏,每支重量10克,每次涂患处10克,每日2-3次等。

1.2 收费人员差错在收费人员进行处方收费后,药房的电脑会自动将该患者的处方打印出来,负责调配药品的工作人员根据打印出的处方进行药品的调配,如果收费时将药品的名称打错,药房收到的处方也是错误的,调配者将错误的处方调配完毕后,等待患者到药房取药,只有在发药者将患者手中处方的原件与药房自动打印的处方进行核对后,才能发现药品是错收、错配。

这也是容易产生差错的环节。

1.3 用法用量和抄写差错发药时核对患者的姓名,仔细交待使用方法和注意事项,对不同的药品需分别进行交待,如外用药、内服药、栓剂用药等。

医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施目的：分析门诊药品差错产生的原因及其防范措施，提高药房调剂工作的质量。

方法：通过分析门诊患者就医取药的流程中产生差错的原因，采取相应的防范措施。

结果：药品差错根源于很多环节，有众多方面，其中药房药剂师差错是产生药品差错的主要环节。

结论：通过对门诊药房发药差错及差错隐患的分析，采取综合性防范措施，有效地减少了用药差错及差错隐患，提高了药房调剂工作的质量。

标签：门诊药房；差错；防范措施医院药房是医院为患者提供服务的重要窗口。

承担着患者处方调配及门诊各科室所需药品供应的工作，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全。

门诊药房的服务质量不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等。

为了使患者能安全、有效地用药，本文探讨寻找药房调配工作中发生差错的原因，总结经验教训，并采取有效的防范措施。

现报道如下：1药品调配差错的种类药品差错是由多方面原因造成的，有药师、医师、收费人员等各方面因素，其中药房内的差错是产生药品差错的主要环节。

一旦差错发生，轻则延误患者的治疗，重则增加患者的痛苦，造成无法挽回的影响和经济上的损失。

所以我们药剂人员知道发生差错的后果及危害，都不愿意因自己的过错而发生差错，但差错是不可避免地，如何将医疗差错控制到最低，是药剂人员值得深思的问题。

笔者结合有关文献中的用药错误分类，根据在临床实践中的经验，将门诊药房发生药品差错归纳为以下几类：医师处方差错、药物品种差错、剂型剂量差错、数量差错、包装相似差错、用法差错、发生过期药品发放、错发患者。

2药品调配时常见差错原因2.1药房药师的工作态度、业务能力、身心状况等对工作质量有直接的影响因药房的工作量大、重复性多、容易产生疲劳。

如：配发药品时精神不集中，没有认真审核处方和发错药品。

2.2医生处方的问题处方书写不规范，字迹潦草，甚至书写错误，有时未注明患者的年龄、性别和药物剂量，给药剂人员调配药品时带来一定的困惑。

发药错误整改措施一、问题背景药品发放是医院工作中至关重要的环节，而发药错误则是严重影响医院工作质量与安全的一种行为。

医院必须采取措施，严格管理以防止此类事件的发生。

二、问题影响发药错误对医院工作和患者的影响是很严重的，如下：1、降低患者的信任度，导致医院口碑受损；2、对患者的治疗产生影响，不仅降低治疗效果，还可能导致严重后果；3、增加医院与患者之间的沟通，浪费医院的资源，增加医院工作压力。

三、解决措施为解决发药错误事件的发生，医院应采取以下措施：1、加强员工培训。

为工作人员提供更多药品知识并落实培训计划，以提高员工的业务水平和责任感，增强员工的工作效率和质量。

2、增强工作检查，严格实行双人核对制度。

要求发药人员在发药前向二人进行检查，检查内容包括病人的医嘱，药品的名称、用药剂量、贮存条件、禁忌症等信息。

如有疑问，请及时与主管医生沟通，并记录核对的信息。

3、规范工作流程。

制定完整的药品管理流程，明确工作人员的职责，以便于员工掌握工作的重点和要领，加强对工作流程和规范性的监督和管理。

4、建立药品反馈机制。

录入每个患者的全部医疗信息，如果发现温馨友情彩票网患者出现不适情况，及时追踪药品发放情况。

建立一个反馈机制，促进医护人员之间的交流，对患者的病情以及药品的使用进行监督。

五、检测和监督措施为保证措施的有效性，需要及时监督和检查方案执行情况，确保所有药品发放不发生错误。

1、现场监督：监督专业人员在工作现场对工作人员进行现场审核。

2、抽样：选择工作人员和时间，执行抽样核对措施。

3、绩效评估：将改进措施纳入绩效考核，并将检测结果公布于内部通知中。

六、结论发药错误对医院工作和患者产生的影响是很严重的，因此采取有效的措施是非常重要的。

通过加强员工培训和规范工作流程等措施，可以降低发药错误的发生率。

此外，有效的检测和监督措施也是必要的，以确保措施能够真正有效地实施，在日常工作中保证医院工作的质量和效率。

药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。

下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。

发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。

防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。

1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。

药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。

防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。

1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。

由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。

另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。

调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。

防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。

⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。

对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。

药剂科调配差错分析及防范一、调配差错的原因分析药剂科调配差错是医疗机构中常见的问题，对患者的治疗结果以及医院声誉都有很大影响。

主要的原因有以下几点：1. 人为疏忽：在忙碌的工作环境中，医务人员可能因为疲劳、分心或者时间紧迫而疏忽细节，导致调配药品时出现错误。

2. 药品标签不明确：有些药品的标签或包装上可能存在错误或者不清晰的信息，容易导致医务人员将其错误调配。

3. 传递信息错误：在药剂科与其他部门之间传递信息的过程中，存在信息传递错误的可能性，导致调配差错。

4. 设备故障：药剂科使用的设备（例如计算机、电子配药设备）出现故障或者错误的设置，也可能导致药品调配差错。

二、调配差错的后果药剂科调配差错的后果可能是严重的，包括以下几个方面：1. 患者健康风险：错误的药品调配可能导致患者用药不当，进而引发不良反应甚至严重的健康问题。

2. 患者治疗效果下降：错误的药品调配可能导致患者没有得到正确的治疗，治疗效果无法达到预期。

3. 法律问题：如果调配差错导致患者受伤或者死亡，医疗机构可能面临法律诉讼和责任追究。

4. 医院声誉受损：调配差错会破坏医院的信誉，可能导致患者流失和口碑下降。

三、调配差错的防范措施为了减少药剂科调配差错的发生，我们可以采取以下措施：1. 强化人员培训：提高医务人员的药品安全意识，加强药品调配的培训和教育，让他们了解调配差错的后果和严重性。

2. 优化药品标签：优化药品标签设计，使其更加清晰易读，减少医务人员因为误读标签而发生调配差错的可能。

3. 加强沟通与协作：建立起药剂科与其他科室之间的良好沟通机制，确保信息准确传递，避免因为信息传递错误而导致的调配差错。

4. 定期设备维护与检查：定期对药剂科使用的设备进行维护和检查，确保其正常工作和正确设置，减少因设备故障导致的调配差错。

四、总结药剂科调配差错是医疗机构中的一个严重问题，对患者和医院都有着重要的影响。

通过分析调配差错的原因，并采取相应的防范措施，可以降低调配差错的发生率，提高患者的安全性和治疗效果。

门诊药房药品调配差错及防范措施探析摘要：门诊药房药品调配差错是一个不能回避的问题，而对于任何的人工操作来说，都有可能存在差错，何况门诊药房的发药频率非常快，面对日益增大的工作量，仅仅依靠增加人手显然是不够的，除了完善软硬件设施和规范流程外，也需要对药房药品调配差错的原因进行分析，并依据医院的实际制定相应的防范措施。

关键词：门诊药房；药品调配；差错；防范措施对于门诊药房而言，调配工作主要包含收据处方，对处方进行检查，接着就是对药品进行调配，最后再对处方以及药品进行比对。

从整个流程来看，似乎不容易出差错，但仍然会有调配药品阶段出现差错的情况发生，究其原因多种多样，据不完全统计，门诊药房药品调配差错率在0.5%左右，而造成差错的又分布在各个环节。

所以，如何更好的防范门诊药房药品调配差错成为课题。

1.门诊药房药品调配差错类型分析从门诊药房药品调配差错类型来分析主要是三种：发药差错、业务能力问题导致、注意力不集中并有习惯性判断。

而随着药品的种类越来越多，如果不注重学习和培训，是很容易产生差错的。

1.1药品错发错发在门诊药房药品调配差错中比例最高，一是药品漏发、多发，少发，造成这种情况的往往是药品数量上错误，药品处方中是多盒，但在实际的发放中要能只发一盒，同样也会存在，药品处方为一盒，而发放了多盒，所以，不管是多发和少发都给患者带去了不便。

均达不到治疗效果。

二是药品错发，这个在门诊药品中危险性最高，比如由于药品规格不同，造成发放错误，如同一种注射液，有5mg、0.5mg等不同规格，如果把它们的剂量搞错了就会引起患者的风险，特别是一些精神类药品；另外对于药品品种发放错误，这种情况不多见，但仍然是存在的，比如一些同音字和有二个以上的药名相同的，可能会造成这种错误的发生；另外也存在着药品剂型发放，比如把外用药发为片剂以及发放对象错误等。

1.2药品发放表述不清门诊药房中很多时候业务能力各不相同，熟练的程度也不一致。

我院门诊药房药品盘点误差原因分析及解决办法近年来，随着医疗行业的不断发展，门诊药房在医院中占据着重要的地位。

然而，在门诊药房的运营过程中，药品盘点误差问题也经常出现，给医院管理带来了一定的困扰。

本文旨在分析门诊药房药品盘点误差的原因，并提出解决办法，以期提高门诊药房的管理水平和服务质量。

一、误差原因分析1. 人为因素在门诊药房的药品盘点过程中，存在一些人为因素，导致了误差的发生。

首先，门诊药房工作人员对盘点流程不够熟悉，操作不够标准化，造成了盘点数据的不准确。

其次，工作人员的疏忽和粗心也是导致误差的重要原因之一。

他们可能在盘点时没有认真核对数量，或者忽略了一些细节问题。

此外，工作人员的不诚信行为也可能造成药品盘点误差。

他们可能会出于个人利益对盘点数据进行人为篡改，导致真正的库存情况无法得知。

2. 流程不完善门诊药房的盘点流程如果不完善，也容易导致误差的发生。

首先，如果没有建立科学合理的盘点制度和标准规范操作规程，很容易出现盘点数据与真实库存不符的情况。

其次，盘点周期过长，无法及时掌握药品库存状况，也会影响到盘点的准确性。

另外，没有足够的盘点工具和设备，也会使得盘点数据的准确性受到影响。

3. 系统问题门诊药房使用的管理系统如果存在问题，也会导致药品盘点误差的出现。

这包括系统的信息不及时更新，系统的漏洞导致数据错误等。

如果系统不能准确记录药品进货和发药的情况，那么在盘点时就很难保证数据的准确性。

二、解决办法1. 强化人员培训为了减少人为因素对药品盘点误差的影响，门诊药房应该加强对工作人员的培训。

培训内容包括盘点流程的规范化和标准化，正确的盘点操作方法和技巧，以及对盘点数据的认真核对和审核。

通过培训，提高工作人员的专业技能和责任心，从而减少人为因素对盘点误差的影响。

2. 完善盘点流程门诊药房应该建立科学合理的盘点制度和流程，明确盘点的时间、频率和责任人。

盘点流程要具体规定每个环节的操作方法和要求，确保每个细节都得到严格执行。

发药差错分类、原因及措施第一篇：发药差错分类、原因及措施一、差错类别1.医师处方差错2.药物品种差错（包装相似、药名相似）3.剂量剂型差错4.数量差错5.用法差错6.发出过期、变质药品7.错发患者二、差错原因1.医师处方原因：处方书写字迹潦草，相似药名混淆，使用不规范英文缩写，对用药政策不熟悉，对所用药不熟悉2.药师原因：责任心不强，专业素质不高，处方审核不力，发药程序不规范（边配边发、同时接手多张处方等），超负荷工作，精神、身体状况不佳等3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中导致听错、少拿、错拿等4.环境原因：环境嘈杂，小孩吵闹，患者的催促和不断咨询等均影响药师的注意力5.收费环节原因：患者拿有多张处方，但是只有某一张处方需要拿药时，收费员误将所以处方盖上“药费收讫”；患者要求某些药不要或减量，但收费员没标注；“已收费”盖章挡住药品规格等信息6.管理原因：药品摆放位置经常改变，厂家变更，窗口设计不合理，药房布局不合理，效期药品清理不及时，药品乱摆、混摆，药品储存条件不合理，药房纪律松弛等三、应对措施1.行政管理措施：组织每日检查、每周分析处方，对不合格处方及时通报相关部门；加强药房纪律管理，严禁工作时间串岗、接听手机，降低外来人员与杂事干扰，最大限度降低个人因素造成的干扰；健全监督考核，将每个岗位技术含量、工作强度、工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行检查和讲评；健全差错报告制度，与奖金挂钩，加大差错处罚力度；2.教育培训措施：编写《医院药品目录》、《医院制剂手册》；编写《处方书写规范》、《常用药品别名通用名易对照手册》供参考学习；定时排查，列出包装、读音、药品名相似易错药作为差错点，进行警示教育；设立展板，摘录各重要和易混淆药物用法及注意事项，起随时学习、及时提醒作用；加强药师专业知识学习，提高业务水平，定期进行业务考核；加强药师责任心教育，从思想上提高药师对调剂、发药、核对重要性的认识，严格“四查十对”；树立爱岗敬业精神，培养认真细致的工作作风；3.服务流程干预措施：实施双人核发制度；实施凭号牌取药制度；安装叫号系统，让患者在在候诊区坐等，减少窗口的拥堵现象；4.技术改进措施：全面改造药房设施，调整药位，按剂型、性质、保存条件分类分柜存放；儿科用药单独摆放；将包装相似药品分开摆放；将治疗窗窄的药品标识“高危药品”，将易错药品货位上摆上“易混淆”、“新包装更换期”、“近效期”、“更换厂家”、“一品两规”、“一品两厂家”等辨别标签；规范发药流程，将收方、调剂、审核3个过程相对独立，减少干扰；药名相同、规格不同的药物，纳入统计药物管理；加强与收费处的电话沟通，方便药房核对可能的错误；加强库存管理，每周盘点药品，重点药品每日盘点；建立药物咨询窗口，减少高峰期发药窗口前的拥堵现象；严格发药交代，认真核查患者手中的交方流水号、患者姓名、写清用法用量，尤其是老年人要反复交代；对于高危药品、特殊储藏条件、特殊用法用量的药品印发可填写备注的不干胶标识；设立药品管理员，专职负责药品管理，定期检查药品外观、有效期等；印制药品效期一览表；发药窗口安装摄像装置，实施24小时监控，便于事后调查核对；完善交接班制度，对新引进、厂家变更、不同厂家与规格并存、易混淆药品要反复交代，使每人及时了解对能出现的问题，保持警觉性；与信息科合作，完善药学网络，发现发药错误能迅速查询详细信息，及时与患者及医师联系，采取规避措施；定期进行患者问卷调查，了解服务满意度情况及存在问题；对药库、药房的温、湿度进行检测，及时调整冰箱温度，室内温度、湿度；合理安排药师工作时，保证其工作精力，减少由于疲劳所导致的发药差错；适时安排窗口发药人员与后台调剂人员轮换，减少因长时间重复而“熟视无睹”造成的差错；营造和谐的工作氛围，使同事之间保持良好的人际关系及良好的工作环境；第二篇：发药差错分析制度和改进措施红河州第四人民医院发药差错分析制度和改进措施科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。