附表A1 CX/KJYJ 21·A1-2012
检测委托书
检验编号:
工程名称工程地址
建设单位设计单位
勘察单位监理单位
打桩单位检测部位
桩基类型
经办人电话
委托日期要求完成日期
试样数量要求承载力极限 / 特征
值
成桩日期1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
检验项目
□单桩竖向抗压静载试验
□单桩竖向抗拔静载试验
□单桩水平静载试验
□低应变动力检测
□高应变动力检测
□复合地基载荷试验
□浅层平板载荷试验
试验方法□《建筑基桩检测技术规范》（JGJ 106- ）
□《建筑地基基础设计规范》（GB 50007- ）□《湿陷性黄土地区建筑规范》（GB 50025- ）□《土工试验方法标准》（GB/T 50123- ）
□《建筑地基处理技术规范》（JGJ 79- ）
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有议时，请在15日内向本院提出，逾期恕不受理。
山西科建工程检测研究院
混凝土（砂浆）试块检测委托单
检测编号: 工程名称兴业大厦
委托单位监理单位
建设单位委托人/电话规格试块种类
使用部位试样描述
强度等级试样数量
制作日期检测日期
委托日期要求完成日期
取样人见证人收样人
检测方法《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T50081-2002
《建筑砂浆基本性能试验方法》JGJ/T 70-2009
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T50082-2009
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有议时，请在15日内向本院提出，逾期恕不受理。
山西科建工程检测研究院
配合比试验委托单
检验编号: 工程名称
建设单位委托单位
委托人/电话监理单位
配合比名称强度等级
使用部位稠度指标
委托日期要求完成日期
原材料水泥生产厂家
品种及
等级砂材料产地规格石材料产地规格掺
和
料
生产厂家品种型号等级
取样人见证人收样人
试验方法《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T 98-2010
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ 70-2009
《普通混凝土配合比设计规程》JGJ 55-2011
《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》GB/T 50080-2002
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有议时，请在15日内向本院提出，逾期恕不受理。
山西科建工程检测研究院
墙体材料检验委托单
检验编号: 工程名称
建设单位委托单位
委托人/电
话
监理单位
产品名称生产厂家
规格尺寸强度等级
试样数量代表数量
试样描述使用部位
委托日期要求完成日期
检验项目1、抗压强度□
2、干体积密度□
取样人见证人收样人
检测依据《砌墙砖试验方法》GB/T 2542-2003
《烧结普通砖》GB 5101-2003
《烧结多孔砖和多孔砌块》GB 13544-2011
《蒸压加气混凝土砌块》GB 11968-2006
《蒸压加气混凝土性能试验方法》GB/T 11969-2008
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有议时，请在15日内向本院提出，逾期恕不受理。
山西科建工程检测研究院
砂石材料检验委托单
检测编号: 工程名称
建设单位委托单位
委托人/电
话
监理单位
材料名称材料规格
材料用途代表数量
委托日期要求完成日期
材料产地
检测项目1、筛分析□
2、含泥量□
3、泥块含量□
4、表观密度□
5、堆积密度□
6、针片状颗粒含量□
7、压碎指标值□
取样人见证人收样人
检测依据《建设用砂》GB/T 14684-2011
《建设用卵石、碎石》GB/T 14685-2011
《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ 52-2006
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有议时，请在15日内向本院提出，逾期恕不受理。
山西科建工程检测研究院
钢筋焊（连）接检验委托单
检验编号: 工程名称
建设单位委托单位
委托人/电话监理单位
钢材种类牌号规格
生产厂家焊（连）接型式
焊接人及证号焊条（剂）型号
使用部位试件数量（组）
代表数量
（个）
委托日期
要求完成日期
检验项目
1、拉伸试验□
2、弯曲试验□
取样人见证人收样人
检验依据《钢筋机械连接通用技术规程》JGJ 107-2010 《钢筋焊接及验收规程》JGJ 18-2012
《钢筋焊接接头试验方法标准》JGJ/T 27-2001
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。对检验结果有议时，请在15日内向本院提出，逾期恕不受理。
山西科建工程检测研究院
