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直肠癌肝转移5例诊断与治疗分析摘要目的:探讨直肠癌肝转移的外科治疗方法及其对预后的影响。
方法:本组5例直肠癌肝转移患者接受原发灶根治术以及肝转移灶切除术。
结果:随着技术的进步,对于直肠癌肝转移患者,手术的适应证得到了很大拓展。
关键词直肠肿瘤肿瘤转移资料与方法一般资料:本组直肠癌肝转移5例,男3例,女2例,病史3个月～2年,症状多以便血及排便习惯改变为主。
仅3例术前觉肝区不适,2例肝相关酶学指标轻度升高。
病理类型:乳头状腺癌2例,黏液性腺癌2例,未分化癌1例。
肝转移情况:左半肝3例,右半肝2例,单发结节4例,其中3cm者1例,多发转移灶1例,病灶位于右半肝及肝门。
治疗方法:本组手术中对原发肿瘤均采取经典的直肠癌根治术,其中miles 4例、dixon 1例。
术后切口感染2例、腹腔感染2例。
对术前和术中发现有肝脏转移灶的患者进行肝转移灶的切除术(部分肝切除),术后常规给予全身静脉化疗(5-fu+羟基喜树碱+cf)。
讨论直肠癌肝转移的诊断:根据肝转移发生的时间,直肠癌肝转移可分为同时肝转移和延迟性肝转移。
初次根治手术同时已存在肝转移者为同时肝转移,直肠癌根治术后以肝转移形式复发者为延迟性肝转移。
术前术中b超检查:是目前应用广泛、发现直肠癌肝转移的有效方法,对患者无创伤,价廉,可反复应用,可对直肠癌肝转移灶做出定位诊断,发现转移灶大小、部位、数目及与周围组织解剖关系。
ct:对1～2cm肝转移敏感性约75%,>2cm肝转移病灶几乎100%。
直肠癌肝转移灶ct所见为低密度区,少数可因钙化出现混杂密度,增强扫描能发现更小病灶。
ct阴性时仍有10%小的肝转移或主动脉旁淋巴结转移漏诊。
免疫学检查:术前测定cea可反映直肠癌浸润深度,淋巴结转移情况,dukes分期、肝转移等。
cea不是大肠癌特异性抗原,也不能早期诊断。
alp、ldh在大肠癌肝转移时明显升高,cea结合ldh、alp检查可对直肠癌肝转移做出明确定性诊断。
结直肠癌肝转移的治疗*导读：传统的观点认为,结直肠癌肝转移为临床IV期,已失去治疗的意义,从而使患者失去了治疗的机会。
随着影像技术的进步,早期、孤立、较小的转移灶可以被发现;手术、麻醉及围手术期处理水平的提高,大大降低了手术的并发症和死亡率;以新辅助化疗为主的辅助治疗手段可以降低患者的临床分期，可使不能手术切除的肿瘤转变为可切除肿瘤。
结直肠癌肝转移的现状肝脏是结直肠癌最主要的转移部位,发生率高50%发生肝转移。
结直肠癌肝脏转移是一个十分复杂的生物学过程,机制尚不完全明了,微转移是可能的原因之一。
从解剖学的角度看,引流结直肠的静脉血流均汇入门静脉进入肝脏,肝窦是胃肠道血液回流的部位,对血流的廓清率高,是肿瘤细胞最容易着床的脏器;结直肠癌最易侵入静脉,发生率可高达20%～30%;癌细胞一旦脱落进入血循环,很容易在肝脏形成转移灶。
肝脏是恶性肿瘤最常见的转移器官,据国外尸解资料报道:恶性肿瘤患者40%有肝转移,而结直肠癌患者肝转移率高达60%～71%。
结直肠癌肝转移分为同时性肝转移和异时性肝转移。
前者是指发现结直肠癌的同时发现肝转移,原发灶与肝转移灶发现的间隔 6个月;结肠癌术后肝转移,原发灶与肝转移发现间隔 6个月者为异时性肝转移,异时性肝转移约30% ～40%发生在所谓的根治性切除术后, 80%发生在术后2 年内。
肝转移是影响结直肠癌预后和长期生存的主要原因。
重视结直肠癌肝转移的问题对于结直肠癌患者,医生应考虑到肝转移的可能,进行相关的检查。
术中应常规探查肝脏,必要时可考虑术中B超检查。
治疗后的患者进行随诊,术后1～2年内每3～6个月随诊1次;术后3～5年内每6～12个月随诊1次; 5年后每1～2年随诊1次。
随诊项目包括肿瘤标志物的检测、B超、CT和胸片等。
手术患者应定期行结肠镜检查、以发现吻合口及结肠其他部位有无复发。
预防结直肠癌肝转移的措施:术中应注意无瘤原则、操做时动作要轻柔,避免挤压肿瘤,可在肿瘤切缘两侧用布带扎紧;按根治的原则切除肠管和清扫淋巴结,既要达到根治范围、又要达到彻底的程度;可采用术中门静脉置管,术后5-FU持续静滴化疗;依据病理结果制定合理的术后辅助治疗方案并严密随诊。
高龄患者结肠癌伴右肝肿物的诊断和治疗解亦斌;刘昊;秦胜利;田艳涛;车旭;王成锋;单毅;赵东兵;赵平【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2011(38)8【摘要】@@ 1 病例摘要 rn患者男,82岁.主因便血1个月,伴腹胀、纳差,于2010年5月21日入院.患者1个月前无明显诱因出现便血,为暗红色血性便,量不大,大便次数减少,偶有黏液血性便,并有轻度腹胀,嗳气,食欲减低,无明显乏力.1周前于外院行纤维结肠镜检查发现"结肠肝曲癌,多发结肠息肉,肠腔狭窄内镜不能通过",行腹部B 超检查发现"肝右叶小占位,转移瘤不除外".【总页数】4页(P473-476)【作者】解亦斌;刘昊;秦胜利;田艳涛;车旭;王成锋;单毅;赵东兵;赵平【作者单位】中国医学科学院肿瘤医院腹部外科,北京市100021;中国医学科学院肿瘤医院腹部外科,北京市100021;河南省信阳市中心医院普外科;中国医学科学院肿瘤医院腹部外科,北京市100021;中国医学科学院肿瘤医院腹部外科,北京市100021;中国医学科学院肿瘤医院腹部外科,北京市100021;中国医学科学院肿瘤医院腹部外科,北京市100021;中国医学科学院肿瘤医院腹部外科,北京市100021;中国医学科学院肿瘤医院腹部外科,北京市100021【正文语种】中文【相关文献】1.第13例超声检查发现肝左叶实性巨大肿物伴少量腹水——穿刺活检及术后病理诊断结果 [J], 林静;李俊来2.第6例发现右卵巢肿物4年余伴肿物逐渐增大 --手术所见及病理诊断结果 [J], 张晶;王知力;王军燕;王月香3.《请你诊断》病例37答案:右肝原发非霍奇金淋巴瘤伴坏死累及右侧胸腔 [J], 高旭宁;许茂盛;李宁;倪桂宝4.高龄患者结肠癌伴右肝肿物的诊治探讨 [J], 郭康5.^(18)F-FDG PET/CT显像诊断结肠癌伴肝多发转移1例 [J], 李前伟;厉红民;黎川;黄定德;黎海涛;陈霖因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
生国塞旦医药垫！！生兰旦箜！鲞筮垒塑ｇ！ｉ塑堡些丛鲤：塑ｂ垫！Ｑ，Ｙ！！：！：№：垒结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展韦之见孟翔凌【关键词】结直肠癌；肝脏转移；治疗；进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势，有４０％一５０％的患者死于肿瘤转移，肝脏是其最常见的转移器官。
２５％的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移，另有２５％患者在根治术后出现肝转移…，肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点，本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
１手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法，是目前唯一能达到治愈的治疗手段，多项研究表明其术后５年生存率可达３４％～３８％，中位生存期２８—４６个月，疗效明显优于其他非手术治疗‘２引。
１．１适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证：①患者心肺功能等一般情况允许，能够耐受手术；②原发病灶获得根治性切除；③肝转移病灶应完全切除（ＲＯ）；④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能；⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证，肝切除术的围手术期死亡率接近１％”ｊＪ。
既往认为，肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素，肝转移灶＞４个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等旧１发现术后１，３，５年的生存率，转移灶直径＜５ｃｍ者分别为６５．６１％，２１．６６％，１４．５８％，而直径＞５ｃｍ者分别为４１．７７％，５．５７％，２．７８％。
ＭａｌｉｋＨＺ等…报道在４８４例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有１３６例患者的转移瘤数目超过４个，其中３６例转移瘤数目超过８个，４—７个转移瘤的患者术后５年生存率为３８．４％，超过８个转移瘤的患者术后５年生存率为２４．２％。
1初诊情况患者男性，64岁，因“反复上腹胀痛1月”于2020年4月13日入住我院胃肠外科。
患者既往有“高血压”病史10余年，口服“拜新同，30mg qd ”，血压控制良好，有“左侧腹股沟疝无张力修补术、PPH （痔上粘膜环切术）”的手术史，否认肝炎、糖尿病、心脏病等病史，否认肿瘤家族史。
入院体格检查：浅表淋巴结未触及，心肺听诊无明显异常；腹部体查无阳性体征，直肠指诊未触及肿块，退指指套无染血。
BMI ：24.2kg/m 2。
日常生活活动评分（ADL ）：Ⅰ级。
活动状态评分（ECOG ）：1分。
体表面积（body surface area ，BSA ）：1.8m 2。
辅助检查：电子肠镜示：距肛门约16cm 处，可见一环腔生长巨大结节样肿物，表面糜烂出血、溃疡，覆污秽苔，质脆硬且易出血，活检弹性差，肠腔高度狭窄，内镜无法通过。
肠镜活检病理示乙状结肠高级别上皮内瘤变，癌不除外。
外院全腹部CT 示：乙状结肠占位病变，管腔明显狭窄，未见系膜周围淋巴结肿大，伴有肝内多发实质性占位，考虑转移瘤可能性大。
我院上腹部MR （图1）示肝S5、6、8段多发占位，最大者约24.9mm×28.2mm ，考虑为肝转移瘤。
胸部CT 正常。
肿瘤标志物：CEA 417ng/mL ，CA19-962.6U/mL 。
肝肾功能和电解质四项均未见明显异常。
临床诊断：①乙状结肠癌并肝内多发转移（cTxNxM1，Ⅳ期），不完全性肠梗阻；②高血压病。
1例乙状结肠癌伴肝转移患者的多学科诊疗方凯1，伍衡1，雍娟娟2，张建龙3，曾育杰1*［关键词］结肠癌；肝；转移；多学科诊疗doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.02.005中图分类号：R735.3+5文献标识码：A［Key words ］coloncancer ；liner ；metastasis ；MDT作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院1.胃肠外科；2.病理科；3.肝胆外科*通讯作者：曾育杰，Email ：*********************图1初诊上腹部MR2诊疗情况2.1第一次MDT 讨论及治疗情况2.1.1第一次MDT 讨论患者乙状结肠癌诊断较为明确，就诊时已为局部晚期和肝脏多发转移，现在需要讨论是否具有手术指征以及下一步治疗方式。
结肠癌肝转移的诊断与治疗
结肠癌与胃癌肝转移率较高，但转移发展速度差别很大，一般结肠癌肝转移发展速度较慢[1]。
本文总结了结肠癌的诊断、治疗以及转移等方面的具体研究成果，从淋巴转移、术前癌胚抗原水平、各种诊断手段、手术治疗、化学治疗以及其他治疗方式等方面做了概述，为结肠癌的临床治疗以及结肠癌肝转移的早期诊断及治疗提供更多的理论依据。
标签：结肠癌；肝转移；诊断方法；治疗方法；外科治疗
有报道指出，有50%左右的结肠癌患者都会发生肝转移，而导致这种情况的最主要的原因是两器官之间的血供关系[2]，在解剖学上，结肠静脉血一般是通过门静脉进入肝脏，因此癌细胞极易转移到肝脏。
由于原位结肠癌发展较为缓慢，一般癌细胞沿着粘膜、粘膜下、肌层的顺序逐步浸润生长，一旦癌细胞侵入肌层，就有可能进入血液，随着血液循环首先进入肝门静脉，使癌细胞在肝内着床，造成结肠癌的肝转移，肝内常出现孤立结节[3]。
虽然结肠癌常发生肝转移，但癌细胞在肝脏中扩散不明显，因此手术治疗能有效控制病情，切除转移病灶。
1 危险因素
有研究指出，影响结肠癌肝转移的因素主要有3个，分别为患者发病年龄、淋巴转移情况以及术前癌胚抗原水平[4]。
当原位结肠癌细胞增值能力较强时，淋巴转移的发生率也较高，此时除淋巴转移外，血液转移也极易发生，肝转移发生率也随之增加，因此很多人认为结肠癌的肝转移与原位癌的恶性程度相关性很大，当原位癌恶性程度较高时发生转移的可能性越大，而淋巴转移就是衡量恶性程度的重要标志。
分子生物学研究证实，癌胚抗原水平与癌细胞的肝转移也有很大的关系，当肿瘤细胞表达癌胚抗原时，分子间的嗜同性结合使癌细胞转移更容易发生，测定结肠癌患者的癌胚抗原水平可进一步评估原位癌转移的难易程度，当癌胚抗原水平较高时，肝转移概率也较高。
相关调查显示，年龄的增长会使人体免疫力降低，免疫机制受到影响，因此结肠癌的肝转移也更容易发生。
2 影像学诊断
现在临床常用的结肠癌诊断手段主要有超声检查、CT以及PET[5]。
根据患者病情可以选择不同的诊断方法。
超声诊断操作简单、诊断迅速，随着超声诊断技术的进一步发展，这种方法也被越来越多的应用于临床，当结肠癌肝转移的肝内结节直径小于2cm时，有80%～95%的患者可以被检出，因此，通过B 超诊断结肠癌的肝转移快捷可靠；目前，检测结肠癌肝转移最灵敏的技术是门静脉动脉期CT 造影，但灵敏度高时假阳性率也随之增高，对患者身体造成了一定程度的损伤，因此临床推广有限；磁共振成像也可以作为结肠癌肝转移的诊断手段，但该方法费用较高，较难推广；螺旋CT 扫描对结肠癌肝转移的诊断也有一定的意义，曾有研究表明，100例肝转移患者应用螺旋CT 扫描技术进行临床分期，检出率达到85%[6]，但大多数转移灶血管分布较少，动脉期成像不明显，因此
这种诊断手段不是必需的；与传统的影像学诊断方法相比，PET可以从很多方面评价肿瘤的形态学，显示出病灶内癌细胞的生长情况，能准确的分辨出肿瘤的恶性程度，除了对病灶的诊断，PET还可以客观的评价患者全身整体的代谢及器官的功能，对疾病和肿瘤的评估更为准确，研究显示，就诊断的灵敏度而言，PET 灵敏性远高于CT。
3 治疗方法
3.1手术治疗由于手术治疗安全性高，预后好，5年生存率较高，因此越来越多的结肠癌肝转移患者选择手术方法治疗，有研究显示，手术治疗结肠癌肝转移的5年生存率为40%左右，手术死亡率小于5%，因此手术治疗还是目前最为有效安全的手段[7]，手术治疗中最常用的治疗方案就是以肠癌肝转移灶为中心的不规则肝切除术，这种治疗方案在一定意义上可以根治肝转移，效果良好。
手术治療的适应证有以下几种：转移灶局限于一个肝段；单纯的肝转移，无其他组织脏器的累及；原发结肠肿瘤可以进行根治；患者无心、脑、肾等其他重大脏器功能或器质性损伤，生命体征良好，可以耐受手术。
手术时，切除病灶应尽量彻底，达到根治，防止残留癌细胞导致复发或转移累及其他器官。
最新研究表明，当手术切缘超过肿瘤1cm、无肝外转移、肝内转移灶结节不超过3个、术前癌胚抗原水平低于30μg/L时手术效果较好[8]。
3.2化学治疗目前常见的化学治疗方法包括肝动脉插管化疗和门静脉化疗。
对于转移灶结节较多或较大的患者，肝动脉插管化疗效果明显，通过肝动脉注射化疗药物，不但有利于肝脏摄取药物，还提高了化疗药物的靶向性，使治疗更趋近于病灶，减少了对其他脏器的损伤。
解剖学研究证实，肝癌是由肝动脉和肝门静脉双重血供引起的，肿瘤结节较小时只有门静脉参与供血，当肿瘤结节>1cm 后动脉参与供血[9]，因此在切除较大的转移病灶结节后，残存的小结节可以利用门静脉化疗的方式进行治疗，这样的治疗方法提高了肝内药物浓度，有效预防了术后肿瘤的复发。
手术操作时常会不可避免地造成肿瘤细胞的额脱落，如清理不彻底就会造成肿瘤的复发和转移，因此手术给予卡铂、氟尿嘧啶等药物进行腹腔灌注来杀死和预防肿瘤细胞效果显著。
手术结束后，给予免疫增强剂，并且给予奥沙利博、氟尿嘧啶的腹腔输注也是预防复发和再次发生肝转移的有效手段。
3.3冷冻治疗这种方法是将无法手术切除的较小的转移病灶通过冷冻探针进行冷冻处理，已达到杀死肿瘤细胞，清除肿瘤组织的作用。
通过对123例结肠癌肝转移患者进行研究，结果发现该治疗方法患者5年生存率达到44%，10年生存率达到19% [10]，可以看出，冷冻治疗的治疗效果良好，是值得肯定的。
3.4中药辅助治疗由于大多数化疗药物对消化道不良反应明显，患者在接受治疗时需要忍受极大的痛苦，运用中药可以很好地减轻化疗带来的不良反应，减轻患者痛苦，除此之外，中药还能促进造血功能，使化疗对其他脏器的损伤降低。
3.5基因治疗现代肿瘤学以基因治疗为研究热点，现阶段除免疫基因治疗以外，自杀基因治疗和抑癌基因治疗等都是比较成熟的肿瘤基因治疗方案。
虽然局部基因治疗在临床效果良好，但技术的不成熟造成这种治疗方法有很多全身不良
反应，因此将基因治疗应用到结肠癌肝转移治疗中还需要进一步研究。
4 结语
患者发病年龄、淋巴转移情况以及术前癌胚抗原水平等因素对结肠癌肝转移影响较大，对于结肠癌患者来说早期诊断对于发现和预防肝转移意义重大，现阶段主要的诊断方法有超声检查、CT、PET，其中最常用的诊断方法是超声诊断和CT。
一旦发现肿瘤或出现肝转移都应立即采取手术治疗，以免肿瘤其他途径的转移和病情进一步加重。
目前对于结肠癌肝转移主要的治疗手段有综合性治疗、手术治疗联合介入治疗、化学治疗以及冷冻治疗等方法，对于早期发现的患者治疗效果和预后良好，对于晚期患者就应选择化学治疗等综合治疗。
在今后的结肠癌肝转移治疗中基因治疗也越来越被重视。
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