特殊病种鉴定申请表

宿迁市城镇居民医疗保险门诊特殊病种鉴定申请表

居民医保门特病申报须知.

1.病种名称：肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢性合并

肺心病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植、尿毒症、恶性肿瘤

2.申报材料（近两年）：1.身份证复印件2.门诊、住院病历

3.出院记

录 4.检查报告单（“恶性肿瘤”提供病理诊断图像分析报告）

注：1.上述申报材料需提供齐全方可申报

2.申报材料概不退还。（不合格除外）

3.住院病历可至医院病案室复印

4.材料为复印件的需医院盖章。