临床抗菌药不合理用药及对策

目前，由于抗生素在临床上应用量大、面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛，其不合理用药现象也越来越多，并由此导致细菌产生耐药性，引起过敏反应、毒性反应、二重感染及其他不良反应等，严重威胁人类的健康和生命安全。

本文就此问题加以分析，并探讨相应对策。

1临床抗菌药不合理用药分析1.1非适应证用药一般的上感、流感、咽喉炎、小儿秋季腹泻等疾病90%属病毒性感染，即使细菌感染也有自限性，对症治疗即可痊愈，临床却常用抗生素治疗上述病毒性感染，这不仅达不到预期效果，还可引起体内菌群失调、继发感染，造成耐药性增加，不利于疾病治疗；再有把抗生素当作退热药或给发热原因不明患者（除病情严重并怀疑为细菌感染外）使用，会掩盖临床症状，使病原菌不易被检出，导致诊断错误和治疗失败；另据专家认为，抗生素只能用于治疗敏感性细菌引起的感染，起不到防患于未然的作用，用抗生素预防感染会诱导细菌产生耐药性。

因此，除特定病原菌引起的感染需用抗菌药物短期（如术前30min静脉给药至24h内，个别情况可延至48h）预防外，一般不主张预防性用药，但临床对普通感冒、麻疹、水痘及昏迷、休克、中毒、心衰等常用抗菌药预防。

1.2撒网式用药抗菌药物使用原则是能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级，用一种能解决问题的就不用两种。

但临床突出表现之一是轻度感染立即使用广谱或最新抗菌药物；其二是部分医生不重视药敏试验和相关病原学检查，甚至不管哪种细菌感染及感染程度轻重，单凭经验习惯性使用广谱抗生素，甚至2~ 3种抗菌药一起用，或超剂量、超抗菌范围应用；这种“药海战术”的治疗方法虽可以控制感染，但会导致多种细菌产生新的耐药菌株，给今后抗感染治疗增加了一定的难度。

1.3不规范用药1.3.1选药不当如某患者经化验检查的白细胞、中性粒细胞均升高，并发淋巴结炎，确诊为细菌性感染，可在临床诊断基础上选择对致病菌种类敏感、有效的抗菌药，必要时配合细菌培养和药敏试验，某些医生偏选自己喜好的或新、贵的抗生素，完全违背抗生素使用原则。

1.3.2用法、用量不当（1）剂量过大或过小，剂量应按各种抗菌药治疗范围给药，量过小达不到治疗目的，过大则易出现毒副作用且造成不必要的浪费；（2）疗程过短或偏长，如常见儿科患者，呼吸道抗感染治疗有的仅用3d，有的长达2周，一般感染最短疗程为5~7d，急性感染在体温恢复正常、症状消退后需续用药3~4d，严重感染需较长疗程（4~8周）方能彻底治愈，抗生素应用要有足够的疗程，疗程过短病情容易复发，过长则易引起其他不良反应及增加患者经济负担；（3）给药次数不当，如阿奇霉素的半衰期约为35~48h，0.5g，每天1次足以维持当天的有效血药浓度，若给药间隔时间太短，0.5g，每天2次，剂量较大，药物在体内易发生蓄积中毒，引起肝功能障碍；相反克林霉素1天剂量集中1次给药，不仅不能维持有效的抗菌浓度，反易产生耐药菌。

因为克林霉素与大多数β-内酰胺类同属时间依赖型药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，且其半衰期很短，宜将1天用量分3~4次给药才能维持所需的杀菌浓度[1]；（4）溶媒选用不当，多数β-内酰胺类在溶液中稳定性较差且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解，最好采用灭菌注射用水或0.9%生理盐水作溶媒，若溶在偏酸性的葡萄糖溶液中，会使主药分解加速而导致疗效降低。

1.3.3药物联用不当（1）抗菌药物加活菌制剂，二者同时联用，后者会因前者的存在而灭活或被抑制，前者也因后者的存在使抗菌疗效降低，同时需错开2~3h[2]；（2）喹诺酮类（或大环内酯类）加氨茶碱，前者可抑制茶碱代谢，使茶碱的血药浓度升高，可能出现茶碱的中毒反应，如需联用应监测茶碱的血药浓度；（3）喹诺酮类加碳酸氢钠，碳酸氢钠可降低胃液酸度使前者的吸收减少，同时碱化尿液，以致前者产生结晶而损害肾脏，二者应避免合用。

1.4过度治疗用药主要表现在轻症患者用重药及静脉用药过多，抗菌药物使用时间过长，剂量过大，多种联用甚至重复用药等，造成药费比例居高不下，据统计普遍超标45%以上，比较常见问题有选药“档次”太高及用药时间过长等，尤其是在手术科室，比如引起手术部位感染，病原菌以革兰阳性球菌为主，应首选对革兰阳性球菌具优势的青霉素或第1代头孢类，临床却普遍选用档次高、价格贵的第3代头孢菌类，同时医生为保险起见，对术后患者常用抗菌药物至拆线。

这不仅造成医药资源严重浪费，增加药物不良反应的发生率，也加重患者的经济负担。

1.5盲目联合用药抗生素联用的目的在于发挥药物的协同抗菌作用以增强疗效，延缓或减少耐药性的产生，扩大抗菌谱，从而有效地控制感染。

一般轻、中度感染不需联合用药，只有当单一药物不能控制的严重感染或混合感染以及病因未明的严重感染，或如结核病、深部真菌病等需要长程治疗但病原菌极易对某些抗菌药物产生耐药性的感染时才有明确的联合用药指征，同时还要考虑其协同作用，一般宜针对性地选用具有协同或相加抗菌作用的两种药物联用，3种及3种以上药物联用仅适于个别情况，如结核病的治疗。

但不少临床医生为片面地追求疗效上的协同作用，而忽略了药物配伍上的禁忌，抗菌药普遍存在二联，有的甚至三联、四联，使不合理联用现象时常发生。

1.5.1药理性拮抗（1）速效杀菌剂与速效抑菌剂合用可能出现拮抗作用，如头孢呋辛加克林霉素，由于后者能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，限制前者的杀菌作用，降低或缩短前者的疗效和作用时间，应尽量避免合用，但也有大量临床经验表明，此两类药联用对重症感染、混合感染非常有效，若完成杀菌剂的疗程后，接用速效抑菌剂，就不会产生拮抗；（2）作用机制或作用方式相同的药物一般不联用，因为二者作用机制相似，相互竞争细菌同一靶位而产生拮抗，不但疗效下降，毒性增加，甚至可导致耐药菌株的产生。

临床抗菌药不合理用药分析及对策陈翠（北海市卫生学校附属医院，广西合浦536100）【关键词】抗菌药；不合理用药；药物利用文章编号：1009-5519（2012）14-2191-02中图法分类号：R69.3文献标识码：B现代医药卫生2012年7月30日第28卷第14期J Mod Med Health，July30，2012，Vol.28，No.141.5.2重复给药（1）奥硝唑和克林霉素均有抗厌氧菌作用，合用不但疗效不增加反而容易引起细菌耐药性增高，不必同时使用；（2）同族或同类药物结构相近，抗菌作用相似，不良反应也相近，联用其疗效不但不累加，反而会出现不良反应，不如单用有效。

总之，抗菌药的重复使用，不仅造成药物浪费，更严重的是诱发了耐药菌株大量增加，二重感染等不良反应。

1.5.3联用不良反应增加（1）克林霉素与氨基糖苷类联用对葡萄球菌属、链球菌属等革兰阳性球菌有协同作用，但同时双重阻断神经-肌肉接头作用，应尽量避免联用；（2）氟喹诺酮类与氨基糖苷类均有肾毒性，可致急性肾功能衰竭，联用时应监测肾功能，并注意掌握剂量。

2对策2.1加强合理用药制度的建设医院领导应切实重视合理用药工作，充分发挥院部药事委员会和感染控制科的职能，建立合理应用抗菌药的管理体制，进一步完善抗菌药的临床合理用药规范，加大对抗菌药临床应用的监管力度，必要时对抗菌药不合理用药采取行政和技术干预，同时要坚决杜绝不法药商的促销行为。

2.2加强培训，提高医务人员的素质定期举办合理应用抗菌药物知识专题讲座、学术交流、医药沟通会，并强化学习《指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》及相关法律法规等，定期考核，以提高全院抗菌药物使用水平，加强对临床医生的职业道德教育，提升人格品质，自觉抵制行业不正之风，真正树立“以人为本”的理念，增强合理用药的自觉性和主动性。

2.3加强科普宣传，促进合理用药加强合理应用抗菌药的宣传教育，普及公众的合理用药知识，广泛宣传药品信息，提高患者的知情权，改变患者对抗菌药的过分依赖和偏见思想，引导科学用药，保证公众的用药安全。

2.4充分发挥药师职能，积极开展临床药学工作充分发挥药师在审方时的防范作用，并从制度上规定药师参与查房、制定给药方案、会诊疑难病症、参加典型病例用药讨论、指导临床合理用药；开展用药咨询服务，做好医、护、患及公众的用药咨询工作；开展治疗药物血药浓度监测，实现患者用药个体化，建立药历，对患者用药情况进行总结与分析；积极收集整理药学信息，做好药物信息服务工作，发挥临床疾病诊治的“药学参谋”作用。

2.5建立奖惩制度每月定期重点抽查抗菌药处方进行质量点评并公示结果，对使用抗菌药的“冒尖医生”重点监控，发现违规用药行为及时制止并汇总上报院部，进行批评教育或经济惩罚，并列入职称竞聘的考核因素，建立合理使用抗菌药物的约束机制。

总之，促进合理用药是一个复杂的社会性问题，要实现抗菌药的合理使用，除了综合运用法律、行政、技术、教育的手段，还需要政府部门、医疗机构、生产经营企业、医药界人士等多方面持之以恒的共同努力。

参考文献[1]余佳，李应霞，黎莉华.我院门诊处方抗菌药物用药分析[J].中国药业，2010，19（2）：53.[2]伦小燕，梁小燕，敬金枝，等.某院门诊抗菌药物使用合理性分析[J].中国医药指南，2010，8（1）：23-25.（收稿日期：2012-03-08）2讨论重症肌无力是AchR-Ab介导的，细胞免疫依赖及补体参与的一种神经一肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，病变关键在于机体针对AchR产生免疫异常应答[1]。

AchR-Ab通过补体介导局部肌细胞膜损害、加速AchR降解、直接或间接地封闭AchR 等方式阻碍神经肌肉传导[2]。

临床特点为：（1）全身骨骼肌均可受累，但以颅神经支配的肌肉（眼外肌、表情肌、咽喉外肌）受累更为常见，肌无力症状总有波动，晨轻暮重；（2）眼外肌受累为最常见的首发症状，表现为上眼睑下垂、复视，随病情进展，可逐步出现构音困难、进食呛咳，咀嚼及抬头困难、四肢无力[3]；（3）肌无力呈斑片状分布，不符合任何单一神经、神经根或中枢神经系统病变的分布；（4）75%的MG患者都伴有胸腺异常，其中85％为胸腺增生，15％为胸腺瘤；（5）通过肌疲劳试验、抗胆碱酯酶药物试验、测AchR-Ab及CAE-Ab、低频重复神经刺激等可进一步确诊。

其中对于AchR-Ab的测定，全身型MG患者中80％～90％AchR-Ab为阳性，眼肌型30％～50％为阳性。

在AchR-Ab阴性的全身型MG患者，有30％～40％可检测到抗骨骼肌CAE-Ab。

另有5％的MG患者检测不到任何抗体[4]；而美国电生理诊断医学协会提出的低频RNS检查程序有助于提高敏感性，一般认为低频刺激波幅递减大于15%，可考虑重症肌无力[5]。

本例考虑误诊原因如下：（1）该患者症状不典型，开始即有咳嗽、胸闷、气急症状者较少见，难以早期诊断；（2）对本病认识不足，在多次查血气均提示Ⅱ型呼吸衰竭，查体、辅检均不太支持肺实质、胸膜病变及胸部CT提示胸腺增生可能时，未能考虑到神经肌肉病患，特别是重症肌无力；（3）病史了解不够系统全面，询问病史不详；（4）MG患者并发呼吸道梗阻极为少见，因此在病因不能明确时，可行肺功能检查以及时排除哮喘、慢性阻塞性肺疾病[6-7]。