病例分析公式模板

病例分析万能答题公式模板

一、诊断及诊断依据

（一）诊断：

1、首要诊断：诊断要规范（如COPD 二级、如高血压I 期高危组）

2、次要诊断：把所有能想到的诊断都说出来。

（二）诊断依据：（可以把题干中的症状体征病史等全部罗列，多写不扣分）

1、病史

2、症状

3、体征

4、辅助检查

注意要有条理，病史写一行，体征写一行。要求诊断结果和诊断依据一一对应。“如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据”。

二、鉴别诊断：

1、病例分析公式中鉴别诊断需牢记。

2、如不记得：主要根据题干中各个症状、体征，把本系统或与主要症状相关的疾病都写上

三、进一步检查（围绕三个方面展开：一般检查和确诊检查， 还有反应病情变化的检查。）

1、确诊检查（可写出主要、次要诊断的所有确诊检查）；

2、排除检查（根据鉴别诊断所提到的疾病一一写出能够鉴别他们的检查）

3、该病病情发展变化所做检查。

附：不记得怎么写不要紧，把下列万能检查全部写上：

万能生化检查：血常规、肝肾功能、电解质；

影像学检查：X 片、CT、B 超、MRI

外科检查：剖腹探查、某器官活检。

循环系统检查：心电图、超声心动图、负荷试验、冠

脉造影、放射性核素检查。

四、治疗原则

1、一般治疗：休息、饮食、运动。（这个一般都能得分）

2、病因治疗：治疗病根儿。3、对症治疗：对伴随症状治疗（如抗感染、抗休克）

4、外科治疗或放化疗、免疫治疗。

病例分析公式54 条（包括新大纲新增公式）

（1）慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

（分期：急性加重期？稳定期？）

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1 于30、50、80 间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。

查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。

治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。

（2）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰

肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。

查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。

治：抗感染，对症治疗。

（3）支气管哮喘

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）

查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。

治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。

（4）肺癌

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or 痰中带血）+毛刺（边缘不整齐） =肺癌

鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。

查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B 超治：手术。配合化、放疗。

（5）呼吸衰竭

模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2 级，极高危。

呼衰为功能性诊断。标准： PaO2<60mmHg 或伴PaCO2>50mmHg。（急/慢性？失/代偿性？）

老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭

PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧）

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg Ⅱ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）

慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

治：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。

查：中枢神经系统评价、COPD 严重程度评价。

治：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。

（6）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核

1. 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。

治：正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。

2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

查：胸部B 超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。

胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

3.肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

查：心包穿刺、超声心动。

4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

5、肠结核

查：X 线钡剂灌肠造影，腹部B 超及CT，结肠镜。治：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。

（7）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)

1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

鉴别：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。

治：止痛、胸壁固定。

2.胸外伤+广泛皮下气肿（or 握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

一般气胸治：观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。

张力性气胸治：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，排气减压。胸腔闭式引流。开胸探查。余同。

3.胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

治：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染，处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。

（8）高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）

SBP140-159 或DBP90-99 1 级低于160/100 SBP160-179 或DBP100-109 2 级低于180/110

SBP≥180 或DBP≥110 3级

危险程度分层低危：1 级。改善生活方式。

中危：1 级+2 个因素；2 级不伴或低于2 个因素。

药物治疗。

高危：1-2 级+至少3 个因素。规则药物治疗。

极高危：3 级；1-2 级+靶器官损害。尽快强化治疗。

鉴别：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。

查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。

治：低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。

（9）心律失常

1.期前收缩

ECG（较基本心律提早的一次或多次 P-QRS'波群）。

对症而治。

2.窦性心动过速

P>100 次/分。针对病因治疗。

3.窦性心动过缓

P<60 次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。

针对病因治疗。

4.阵发性室上速

青中年患者 +阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS 波室上型+未见明显 P 波）。

治：刺激迷走或静脉给药（维拉帕米 5mg 静推/西地兰 0.4+0.2 静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮 75mg或胺碘酮 150mg 静推）。同步直流电复律（洋地黄中

毒或低血钾禁用 ）。经导管射频消融。

5.阵发性室性心动过速

突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死 -既往史及发作史-连续 3 次以上快速的宽大畸形的 QRS 波，与 P 波无关， 可见心室夺获及室性融合波 。

50-100mg利多卡因普罗帕酮 75mg/胺碘酮 150mg 缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。

6.室颤

心脑缺血综合征-QRS-T 波群完全消失，代以心室除极波形，频率 200-500 次/分。尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。

7.房颤

心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等 、心律绝对不齐-P 波消失，f 波频率 350-600次/分，心室率绝对不齐。恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。

8.房室传导阻滞

一型：P-R 间期》0.21s，P 波后有 QRS 波。

二型:P-R 间期逐渐延长/基本正常，QRS 波脱落。 三型：P 波与 QRS 波无关。

病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。

9.束支传导阻滞

病因治疗。人工心脏起搏。

（10）冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）

查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测 ） 、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET中老年患者+吸烟史+胸痛 3－5 分钟+服用硝酸甘油缓解+ST 段水平下移=心绞痛

鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。

治：发作时休息、药物（硝酸酯、B-R 阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素 。冠脉旁路移植术。主动脉内反博。

中老年患者+吸烟史+胸痛>30 分钟+服用硝酸甘油不缓解 +ST 段弓背抬高=心梗

查：血清心肌酶、肌钙蛋白 T、凝血功能。

鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。

治：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。

心梗部位：

①V1－V6 广泛前壁心梗

②V1－V3 前间壁心梗

③V3－V5 局限前壁心梗

④ 1、AVR 高侧壁心梗

⑤ Ⅱ、Ⅲ、AVF 下壁心梗

心功能 Killip 分级 ：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

I 级：无肺部啰音和第三心音

II 级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2 肺野

III 级：肺部啰音的范围大于1/2 肺野（肺水肿 )

IV 级：休克

（11）心力衰竭

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸 )+

肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰

水肿(踝水肿、 重度水肿、 四肢凹陷性水肿、 体重增加 )

+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核

素心室造影、核素心肌灌注显像 、胸片、心电图、冠

脉造影、心肌活检 ）。判断心功能不全程度（ NYHA 心

功能分级）

鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻

肺、慢性肺动脉栓塞。

治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。 ACEI\

醛固酮拮抗剂\B-R。降压营养休息等对症支持。

极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗

青紫、双肺干湿 啰音、舒张期奔马律 、血压下降=

急性心力衰竭治：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有