英国国家卫生与临床优化研究所_糖_省略_管理_指南解读_从孕前到产后部分_吴艳欣

DOI：10．3877/cma．j．issn．2095-3259．2015．03．007项目基金：中山大学临床医学研究5010计划项目（2012004）作者单位：510080广州，中山大学附属第一医院妇产科通讯作者：王子莲，Email：wangzilian2005@aliyun．com ·指南·标准·共识·英国国家卫生与临床优化研究所“糖尿病及其并发症的妊娠期管理”指南解读：从孕前到产后部分吴艳欣王子莲妊娠合并糖尿病有两种情况，一种是在糖尿病（diabetes mellitus，DM）基础上合并妊娠，即糖尿病合并妊娠；另一种是妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），即妊娠期才出现的糖代谢异常。

妊娠合并糖尿病与母体和胎儿发育的风险密切相关，流产、子痫前期和早产常发生于糖尿病合并妊娠的患者。

此外，糖尿病视网膜病变会在妊娠期加速恶化。

在糖尿病合并妊娠的围产儿中，死产、先天畸形、巨大儿、产伤、围产儿死亡率和新生儿低血糖等并发症的风险更高。

2015年2月，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）就糖尿病及其并发症的妊娠期管理颁布了新的指南［1］，该指南基于英国的流行病学资料，不仅阐述了妊娠期间糖尿病的筛查、诊断和处理的新进展，还特别强调了糖尿病的管理不但不能因妊娠的终止而终止，而且还要加大管理的力度，重视孕前、产后的血糖持续管理，为减少再次妊娠的风险和慢性病的预防提供了非常好的指导建议。

我国正步入快速发展的模式，慢性病的发病率急速上升，指南的内容对我国妊娠与糖尿病的全方位科学化管理提供了非常有价值的信息。

一、糖尿病女性的孕前计划及治疗（一）关于母胎结局与风险的评估向计划妊娠的糖尿病女性及其家庭成员进行健康教育：（1）糖尿病合并妊娠的风险：孕前及孕期全程良好的血糖控制可降低流产、先天畸形、死产和新生儿死亡的风险，但不可能完全避免。

（2）糖尿病和妊娠的相互影响：包括合理饮食、体重控制和运动的重要性，妊娠期低血糖的风险及其导致的意识障碍，妊娠期恶心呕吐是如何影响血糖控制的，大于胎龄儿和产伤的风险增加，引产和剖宫产的可能性，妊娠前和妊娠期间评估糖尿病视网膜病变的必要性，妊娠前评估糖尿病肾病的必要性，分娩和早期婴儿喂养时母体血糖控制对降低新生儿低血糖风险的重要性，新生儿转重症监护室的可能性以及儿童和成年后患肥胖症及糖尿病的风险。

【解读】糖尿病相关知识的健康教育是治疗糖尿病的重要环节，需患者本人的积极配合。

部分患者血糖控制不好的原因在于对糖尿病可导致一系列妊娠期并发症的知识不甚了解，不清楚血糖控制良好的重要性而没有配合监测血糖及治疗。

该指南强调在孕前对糖尿病女性及其家庭成员进行健康教育，以降低母胎不良妊娠结局的风险，使患有糖尿病的女性获得更良好的妊娠和分娩结局。

（二）糖尿病女性的避孕与有计划妊娠糖尿病女性可根据个人的喜好及避孕方法选择避孕措施。

若没有药物禁忌证，建议有糖尿病的女性使用口服避孕药。

向计划妊娠的糖尿病女性告知相关信息：患糖尿病的时间越长妊娠风险越大，孕前把血糖控制理想，血糖控制目标，血糖监测，治疗糖尿病的药物（包括胰岛素）以及糖尿病并发症的药物需要在孕前和孕期重新评估，糖尿病孕妇需增加产前检查的次数等。

【解读】指南强调在对糖尿病女性的健康教育中，避免非计划妊娠十分关键。

如果没有相关禁忌证，建议糖尿病女性选择口服避孕药，或根据个人喜好选择避孕措施。

（三）饮食、膳食的补充和体重控制为计划妊娠的糖尿病女性提供个体化的饮食建议。

体重指数（body mass index，BMI）＞27kg/m2的糖尿病女性孕前需减重；孕前补充叶酸（5mg/d）至妊娠12周，以减少胎儿神经管缺陷的风险。

【解读】该指南有关膳食的建议与2008版相同。

有关BMI＞27kg/m2的糖尿病女性孕前减重的意见参照NICE指南“Obesity：identification，assessment and management of overweight and obesity in children，young people and adults”。

（四）孕前的血糖和血酮监测建议计划妊娠的糖尿病女性每月检测糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平及配备血糖自我监测仪器。

在降血糖治疗过程中，应增加血糖监测的频率，包括空腹、餐前及餐后血糖水平。

计划妊娠的1型糖尿病女性需配备血酮检测仪器，建议在出现高血糖或不适症状时检测血酮。

【解读】受孕前后血糖水平异常使胎儿罹患先天性畸形的风险大大增加。

但在严格控制血糖的同时，应避免低血糖的发生。

在非孕人群中，胰岛素泵的应用及血糖持续监测不但可预防低血糖的发生，而且也使血糖控制理想。

但在孕前或孕早期的妇女中应用是否获得同样良好的效果，目前尚未明确。

因而，需患者自行测定末梢血糖。

1型糖尿病的患者由于β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，血浆中胰岛素及C肽水平低，必须依赖胰岛素治疗为主，否则即发生酮症酸中毒威胁患者生命，因此，对1型糖尿病患者注意检测血酮，以及时发现酮症酸中毒。

（五）孕前血糖及HbA1c的控制目标在避免低血糖出现的情况下，向计划妊娠的糖尿病女性制定自我监测血糖的个体化目标。

血糖控制目标值可参照1型糖尿病患者末梢血糖的控制范围。

建议计划妊娠的糖尿病女性在不引起低血糖的情况下将HbA1c水平严格控制在6.5%以下。

HbA1c水平降到越接近6.5%或更低，胎儿先天畸形的风险亦越低。

强烈建议HbA1c水平高于10%的糖尿病女性不要怀孕。

【解读】由于缺少证据支持计划妊娠的糖尿病女性应该把血糖控制在什么范围，故采用了最新NICE指南“Type1diabetes”里的标准［2］，以HbA1c 的水平作为血糖控制的评价指标。

HbA1c能够反映过去2 3个月内的平均血糖水平，围孕期将该指标控制在6.5%以下有益于妊娠结局的改善。

HbA1c水平高于10%的糖尿病女性因为流产及先天畸形风险太高，故不建议妊娠。

（六）孕前及孕期糖尿病用药的安全性糖尿病的女性在孕前和孕期可以考虑使用二甲双胍作为胰岛素的补充或者替代治疗，其他所有的口服降糖药都应该在孕前停用改用胰岛素替代。

来自临床试验和其他来源的数据没有提示速效胰岛素类似物（门冬胰岛素和赖脯胰岛素）对孕妇及胎儿或新生儿产生负面影响。

孕期需应用中长效胰岛素时优先选择中效胰岛素（也被称为NPH胰岛素）。

对于在孕前已经使用长效胰岛素类似物（地特胰岛素或甘精胰岛素）控制好血糖水平的糖尿病妇女可考虑继续治疗。

【解读】NICE指南补充说明降糖药物在英国的使用情况：门冬胰岛素和赖脯人胰岛素可以考虑孕期使用。

尽管二甲双胍在英国处理妊娠期和哺乳期的糖尿病患者的临床实践中很常用，并且有很强的证据证明其效力及安全性，但该指南发布时（2015年2月）二甲双胍还没有在英国获得临床使用的授权，长效胰岛素类似物也还没有在英国获得孕妇使用的授权。

然而，地特胰岛素和甘精胰岛素要求孕期慎用。

该指南的专家考虑到孕前通过长效胰岛素类似物将血糖控制很好的女性如果换用中效胰岛素，可能导致血糖波动紊乱，故提出孕期继续使用长效胰岛素类似物（地特胰岛素或甘精胰岛素）的建议。

医生应该遵照相关的专业指南来做决策，应该签好知情同意书并存档。

二甲双胍现未纳入我国治疗妊娠期糖尿病的注册适应证。

目前的资料显示，二甲双胍可增加胰岛素的敏感性，妊娠早期应用对胎儿无致畸性。

由于该药可以通过胎盘，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。

但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用二甲双胍的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。

因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用［3］。

门冬胰岛素属于超短效人胰岛素类似物，已被我国国家食品药品监督管理局（State Food and Drug Administration，SFDA）批准可用于妊娠期，其具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖［4-5］，用于控制餐后血糖水平。

长效胰岛素类似物地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。

（七）孕前及孕期糖尿病并发症用药的安全性孕前或者一旦确定妊娠应停用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin-Ⅱreceptor blocker，AＲB）类降压药，改用妊娠期适用的降压药。

孕前或者一旦确定妊娠应停用他汀类药物。

【解读】ACEI类药物在孕早期应用，不增加胎儿先天性心脏病发生的风险，但孕中期及晚期禁用ACEI及AＲB类降压药。

妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在孕前及孕期使用。

他汀类药物属孕期禁用药物，但孕期无意中服用此类药物不应作为终止妊娠的指征［6］。

（八）及早宣教从确诊糖尿病时起，就应向患病女性讲解孕前血糖控制的益处、血糖水平对妊娠的影响以及采取避孕措施的必要性。

对计划妊娠的糖尿病女性进行宣教，确保对糖尿病患者的产前检查是在具备相应条件的医院进行，并鼓励这些女性的伴侣或者其他家庭成员共同参与。

（九）孕前的视网膜评估糖尿病女性在孕前需进行视网膜检查（除非近6个月内已检查视网膜），如果没有糖尿病视网膜病变，以后每年评估一次。

建议计划妊娠的糖尿病女性先完成视网膜病变评估和治疗，然后再将血糖控制至孕前要求的水平。

（十）孕前的肾脏评估糖尿病女性在孕前需进行肾脏功能的评估，包括测量低分子量白蛋白尿（微量白蛋白尿）。

如果血清肌酐异常（≥120μmol/L），尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/mmol或者预计肾小球滤过率＜45ml/（min·1.73m2），建议孕前到肾科就诊。

二、妊娠期糖尿病的风险评估、诊断及干预（一）风险评估告知患者以下内容：一部分患者可通过饮食和运动改善妊娠期糖尿病的血糖水平；在饮食和运动无效时需要加用口服降糖药或胰岛素治疗；如果不能及时发现和控制妊娠期糖尿病，发生严重分娩并发症的风险会有所提高，例如肩难产。

一旦诊断为妊娠期糖尿病，孕期及分娩期需采取相应的监测及干预措施。

若孕妇有以下任何一种GDM高危因素，需进行妊娠期糖尿病确诊试验：（1）BMI＞30kg/m2；（2）前次妊娠有巨大儿病史且体重达4.5kg及以上；（3）前次妊娠有妊娠期糖尿病史；（4）糖尿病家庭史（一级亲属有糖尿病）；（5）有高糖尿病发病率的少数民族。

不要使用空腹血糖、随机血糖、HbA1c或尿糖结果来评估发生妊娠期糖尿病的风险。