第四章护理安全管理制度及相关规范

护理安全管理制度及相关规范 护理安全管理制度 一、医院建立护理安全管理组织体系，实施目标管理，明确各级人员的职责。 二、定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。 三、落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。 四、按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。 五、提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷 六、依据护理安全管理目标检查、分析，发现护理安全隐患，及时纠正处理。 七、协调与其他相关部门的接口工作，发现问题，共同分析，及时改进反馈。 八、对不安全隐患及重大护理不良事件应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析提出处理意见和防范措施。

护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度 根据《江苏省三级综合医院评审细则（2013版）》的要求及《徐州市天昊益人中医院医疗安全（不良）事件报告制度》，为进一步规范我院护理不良事件上报、处理流程，结合我院实际情况，决定本制度。 一、护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 二、依据对患者损伤的严重程度，医疗安全（不良）事件分为四级： I级事件，也称之为警讯事件：指患者在诊疗过程中发生的非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失； II级事件：指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造 成的患者机体与功能损害； III级事件：指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复： Ⅳ级事件即隐患事件：指由于及时发现错误被纠正，没有形成事实。 三、发生护理不良事件后立即采取相应的补救措施，使伤害降到最低，做好相关安全知识指导、护理记录。妥善保管有关记录、药品和器械等，不得擅自涂改、销毁，保留患者的标本备鉴定用。 四、发生护理不良事件后1小时内口头报告科护士长、护理部，重大过失应立即茫报科主任、科护士长和护理部；当事护士24小时内填写护理不良事件经过于“医疗安全（护理）不良事件上报系统”，I、II级医疗安全（不良）事件为强制性报告事件，有明显纠纷倾向或I、II级事件24小时内科室讨论并网报；III、IV级事件为自愿匿名非惩罚性事件，发生后2个工作日内日科室讨论、网报，并提交科护士长。特殊情况下书面上报或以电子邮件及QQ形式报告。 五、进行网报时按要求严格逐项填写，科内组织讨论不良事件发生的原因、采取补救措施、目前状况、整改措施及实施后的效果等。 六、护理部在10个工作日内对护理不良事件进行调查、分析、提出改进建议，定期组织护理质控安全管理小组进行根因分析，制定防范措施，修订相关制度、流程，防范类似事件发生，事件定性并确定奖惩结果，并审核结案。 七、护理不良事件报告应遵循主动性，真实性原则。凡能主动报告，予以奖励；如隐瞒不报、不及时上报、不主动上报或性质严重者视情节轻重给予处罚。 八、本制度执行过程中，如有不完善的情况将及时修定。

附1：非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度及 激励机制 一、不良事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性及公开性的原则。 二、报告人可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题。 三、自愿报告者应遵循真实，本人亲自经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。 四、发生严重的不良事件的各种有关记录，检验报告及造成事故的药具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。 建立非惩罚性不良事件上报激励机制： 1．鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给予报告人保密。 2．对于主动报告不良事件的个人，每例奖励50-100元。 3．当事人或科室在护理安全（不良）事件发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，按护理安全相关规定处理；当事人或科室未及时上报，护理部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦的，每例先处罚100元，并按影响大小追加当事人或科室相应的处罚。 护理不良事件上报流程 发生护理不良事件 报告护士长（组长或高年资护士） 报告床位医生 报告值班医生 报告护士长、值班护士长

赶赴现场,积极采取补救

1小时内报告科护士长、护理部，重大过失立即汇报科主任、科护士长、护理部，现场处理并跟踪事件发展情况

责任护士了解原因、现场情况，做好安全指导护理记录 当事护士24小时内填写护理不良事件经过于“医疗安全（护理）不良事件上报系统”

科室讨论分析，填报“医疗安全（护理）不良事件上报系统”。有明显纠纷倾向或I、II级事件24小时内讨论上报，III、IV级事件2个工作日内上报

科室确认并提交护理部，院安全委员会分析讨论 填写反馈至科室，整改，提交至科护士长

护理部结案

未通过

通过 科护士长审核 护理安全（不良）事件案例成因分析及改进措施 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较大比例。具体表现在用药查对不严，只核对床号，不核对姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误或模糊医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括看服药到口或给药时问拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，高危特殊药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与放置药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误，引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给患者鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班未履行岗位职责，不及时巡视病房，对患者不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6．护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待患者冷漠，与医生和患者缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查八对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷患者按需要加防护栏，躁动患者应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3．严格执行医嘱制度，杜绝执行模糊医嘱以及不规范口头嘱。 4．严格执行药品管理制度，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格认真执行交接班，做到帐物相符， 5．严格执行抢救车管理制度，定时检查急救药品、器材性能，保证功能良好处于备用状态。急救设备，严格交接齐全，使抢救顺利进行。 6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证患者安全。 8.各项护理措施落实到位，防止护理并发症发生。健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即采取补救措施，通知医生和护士长，并逐级上报、网报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9．定期进行安全教育，学习相关法律法规，加强护士责任心，提高综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。保障患者护理安全。 10．了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。保障患者和护士的权利，有据可依，有法可循。 药品管理制度 一、各护理单元药柜的药品，根据专科需要保存一定的基数量，由专人负责领取及保管，便于临床应急使用，工作人员不得私自使用。 二、根据药品种类与性质（如针剂、内服药、外用药、剧毒药、高危药等）分别放置，定期检查，保证随时取用。 三、定期清点、检查药品质量、有效期。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，不得使用。 四、有效期在3个月内，在药盒上用红色三角形标识，1个月内必须处置更换。 五、凡抢救药品，必须固定基数，定点放置、定人管理，按失效期次序排列，班班检查交接，用后及时补充。保证及时应用。 六、麻醉药品、精神药品严格按卫生部管理规定进行管理。 七、贵重药品妥善保存，患者个人的贵重药品应注明床号与姓名。 八、高危药品须固定地点分类放置，并有统一的高危药品标识。 九、包装相似、听似、看似、一品多规或多剂型药物不可并排存放，警示标识清楚。 十、严禁个人私自动用或外借毒、麻、高危药品，严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用毒、麻、高危药品，违者按国家规定处理。