Masquelet

・１８８・　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　２０１５年５月第２８卷　Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术在股骨骨髓炎大段骨缺损治疗中的应用　朱宏刚　景　凯　王玉忠　解冰。　田　竞　１．阜新矿业集团总医院骨外三科辽宁阜新１２３０００；２．沈阳军区总医院骨科辽宁沈阳１１００１６　【摘要】目的：探讨Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术在修复股骨骨髓炎清创后大段骨缺损中的临床疗效。方法：回顾分析２０１０年１月至２０１２年１２月收治的成人股骨慢性骨髓炎１３例，男　ｌＯ例，女３例；年龄２７～５ｌ岁，平均３７．３岁。病程４～１４个月，平均７．１个月。患者均接受Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ手术治疗，记录患肢术后并发症、骨愈合时间及功能情况。结果：患者均获　随访，时间２０—４３个月，平均（２９．４±４．３）个月。无明显围手术期并发症发生。１２例（９２　３％）获得Ｉ期骨愈合，平均愈合时间４．５个月（３～７个月），患者完全负重时间５．３个月　（４～８个月）。结论：Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术可以有效解决股骨慢性骨髓炎清创后大段骨缺损问题，显著缩短治疗周期，手术操作简单，术后并发症少，早期疗效满意。　【关键词】骨髓炎；股骨；创伤和损伤；Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术　股骨慢性骨髓炎病情复杂、治疗周期长、复发率高，治疗常较为棘手。治疗的关　键是要彻底清除死骨，但清创后遗留的大段骨缺损如何重建却是一个难题，并且将　直接影响患肢术后功能【　。最近，Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ等【　Ｊ报道采用一种新方法治疗长骨大　段骨缺损，并在骨缺损达２５　ａｍ患者的治疗中取得了很好的疗效，其将之命名为　Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术。该技术已在创伤后及肿瘤切除后大段骨缺损治疗上获得了满意疗　效，但对慢性骨髓炎治疗效果的报道仍十分有限【３ｊ３。２０１０年１月至２０１２年１２月我　科采用Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术治疗股骨慢性骨髓炎１３例，临床疗效满意，现报告如下。　ｌ资料与方法　１．１临床资料。２０１０年１月至２０１２年１２月采用Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术治疗股骨慢性　骨髓炎１３例，男ｌＯ例，女３例；平均年龄３７．３岁（２７—５１岁）。９例初始损伤为开放　性骨折，４例为闭合性骨折。其中，骨干１Ｏ例，干骺端３例。所有患者均接受过内固　定手术治疗。病程４～ｌ４个月，平均７．１个月。　１．２手术方法。参照Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ等＿４　Ｊ文献报道手术方式，分两个阶段进行手　术。两次手术均在全麻下进行。第１阶段先行患肢感染灶彻底清创。而后重新复　位骨缺损两端，恢复正常力位、力线，采用锁定钢板或髓内钉相对稳定固定骨缺损两　端，然后按比例（１：２０）将混有抗生素（万古霉素或庆大霉素）的聚甲基丙烯酸甲酯骨　水泥搅拌均匀并塑形，在骨水泥凝固前将其置入骨缺损区，根据软组织缺损情况采　用直接缝合、游离或转移皮瓣覆盖修复缺损软组织。第２阶段手术在第１次术后６　～８周实施，此时局部软组织愈合良好。　根据术前或术中细菌培养结果，两阶段手术之间静脉给予针对性抗生素治疗６　周。第２阶段术后常规静滴抗生素３　ｄ，术后１２　ｄ拆线。术后６周内指导患者被动　活动患肢临近关节，期间禁止负重。术后６周复查ｘ线片，根据骨痂形成及骨折愈　合情况决定能否部分负重。　１　３观察指标与方法。包括术后切口及植骨部位感染情况、两阶段手术间隔　时间、骨缺损完全愈合时间、完全负重时间、患肢疼痛及肢体功能改善情况。　２结果　１３例均获随访，时间２Ｏ一４３个月，平均（２９．４±４．３）个月。术后１例出现移植　皮瓣边缘部分坏死，１例出现髂骨切口浅表感染，给予加强换药后愈合良好，余无明　显围术期并发症发生。采用钢板固定５例，髓内钉固定８例。术中证实清创后平均　骨缺损（８　３±４．２）ｅｒａ（６～１７　ｅｍ）。两阶段手术间隔６～１０周，平均（７．２±２．３）周。　１２例（９２．３％）获得Ｉ期骨愈合，平均愈合时间４．５个月（３～７个月）。完全负重时　间５．３个月（４～８个月）。１例患者术后６周出现感染，再次行该手术，于术后７个　月获得骨愈合。末次随访时，１１例（８４．６％）可在无痛状态下完全负重行走，步态基　本正常。２例存在下肢短缩，分别为１　ｅｍ和１．５　ｃｍ，未行特殊治疗。　３讨论　随着敏感抗生素的应用以及积极的手术治疗，骨髓炎病死率和致残率较以往已　显著降低，但慢性骨髓炎仍是骨科医生所面临的最棘手的难题和挑战之一　ｊ。其适　应证相对较广，手术操作简单，从而使得该技术应用范围逐渐扩大到创伤后骨缺损、　恶性骨肿瘤切除后骨缺损以及慢性骨髓炎清创后骨缺损的修复重建等领域，并均取　得了较好的临床疗效ｌ　。　本研究中，ｌ３例通过该手术获得Ｉ期骨愈合。作者参考既往采用传统手术方法　治疗慢性骨髓炎的经验，无论在手术次数、治疗周期、总体费用、术后并发症以及手　术成功率等方面均有所改善。本组１例患者术后６周出现感染，考虑可能与第２阶　段植骨前感染尚来完全控制有关。然而，目前对于第２阶段植骨前感染控制情况的　判断指标仍无确定标准。作者采用术区５个不同组织部位采样、匀浆后高倍镜下中　性粒细胞计数的方法评估感染控制情况（＜１０个／高倍镜认为感染已控制），但是否　可以此作为“金标准”仍待商榷。　应用Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术时需注意几点细节：①在第１阶段，骨缺损区填充骨水泥时　要包裹两断端；②对于胫骨骨缺损重建时，骨水泥填充时要尽可能填满胫腓骨间隙，　以扩大接触面积，第２阶段去除骨水泥植骨时胫腓骨间隙也要尽可能填充植骨；③　第２阶段去除骨水泥、植入松质骨之前，需要打通两侧髓腔。本研究的主要不足之　处在于病例数较少，随访时间较短，并且没有将Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术与传统手术方式进行　比较。当然，关于Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ技术还有许多问题（如感染控制指标的确定、最佳植骨　时机、何种内固定材料更好等）函待更深一步的研究来阐明。　参考文献　［１］Ｓａｌｖａｎａ　Ｊ，Ｒｏｄｎｅｒ　Ｃ，Ｂｒｏｗｎｅｒ　ＢＤ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｂｔａｉｎｅｄ　ｂｙ　ａｎ　ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｅａｍ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｃｏｒｍ　Ｍｅｄ，２００５，６９（４）：１９５　２０２．　［２］ＭａｓｑｕｅｌｅｔＡＣ，Ｆｉｔｏｕｓｓｉ　Ｆ，ＢｅｇｕｅＴ，ｅｔａ１．Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆｔｈｅｌｏｎｇ　ｂｏｎｅｓ　ｈｙｔｈｅ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｍｅｍｂｒａｎｅ　ａｎｄ　ｓｐｏｎｇｙ　ａｕｔｏｇｒａｆｔ．Ａｎｎ　Ｃｈｉｒ　Ｈａｓｔ　Ｅｓｔｈｅｔ，２０００，４５（３）：　３４６—３５３．　［３］Ｋａｒｇｅｒ　Ｃ，Ｋｉｓｈｉ　Ｔ，Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｂｏｎｅ　ｄｅｆｅｃｔｓ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｍｅｍｂｒａｎｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａｔｏｌ　ｓｕｒｇ　Ｒｅｓ，２０１２，９８（１）：９７　１０２．　［４］Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ　ＡＣ，Ｂ。ｇＩｌｅ　Ｔ．Ｔｈｅ　ｃｏｎｃｅｐｔ　ｏｆ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｍｅｍｂｒａｎｅ　ｆｏｒ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｏｎｇ　ｂｏｎｅ　ｄｅｆｅｃｔｓ．Ｏｒｔｈｏｐ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ，２０１０，４１（１）：２７—３７．　［５］　Ｓｐｅｌｌｂｅｒｇ　ＢＩ，Ｌｉｐｓｋｙ　ＢＡ　Ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ｔｈｅｍｐｙ　ｆｏｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ　ｉｎ　ａ・　ｄｕｈｓ．Ｃｌｉｎ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，２０１２，５４（３）：３９３—４０７．　基金项目：阜新市科技计划项目（２０１４２５０２）　通讯作者：朱宏刚，男，１９６６—１０—２３，大学，学士骨外三科主任医师，阜新市优秀　专家，中国医科大学兼职教授；研究方向：骨科创伤，矫形骨科，脊柱外科。　舒芬太尼复合罗哌卡因臂丛神经阻滞效果观察　王军良　陕西省商洛市中心医院麻醉科陕西商洛７２６０００　【摘要】目的：分析舒芬太尼复合罗哌卡因臂丛神经阻滞效果。方法：研究我院在２０１４年４月至２０１５年４月期间接诊的８０例前臂手术患者，分为对照组和观察组各　４ｏ例，其中对照组麻醉采用罗哌卡因，观察组在对照组基础上添加舒芬太尼联合使用，而后对比两组患者在麻醉相关身体指标上的差异。结果：在麻醉起效时间、镇痛与阻　滞效果上，观察组均优于对照组，Ｐ＜０．０５。结果：舒芬太尼复合罗哌卡因臂丛神经组织可以得到较好的镇痛阻滞效果，提升手术顺利程度和患者满意度。　【关键词】舒芬太尼；罗哌卡因；臂丛神经阻滞　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｍｐｉｖａｃａｉｎｅ　ｂｒａｅｈｉａｌ　ｐｌｅｘｕｓ　ｂｌｏｃｋａｄｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：８０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｆｏｒｅａｒｍ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ａ　ｃｏｎ．　ｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　４０　ｃａｓｅｓ，ｉｎ　ｗｈｉｃｈ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｕｓｉｎｇ　ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ．ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｄｄｅｄ　ｉｎ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｔｌｌｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｄｉｆｅｆｅｎｃｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｏｎｓｅｔ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．ａｎａｌｇｅｓｉａ　ａｎｄ　ｂｌｏｃｋａｄｅ　Ｏｉｌ　ｔｌｌｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｐ＜０．０５　．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ　ｂｒａｃｈｉａｌ　ｐｌｅｘｕｓ　ｂｌｏｃｋａｄｅ　ｃａｎ　ｇｅｔ　ａ　ｂｅｔｔｅｒ　ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｅｎｈａｎｃｅ　ｔｈｅ　ｓｍｏｏｔｈ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｌｅｖｅｌ　ａｎｄ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ；ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ；ｂｒａｃｈｉａｌ　ｐｌｅｘｕｓ　ｂｌｏｃｋ　臂丛神经阻滞的优势在于操作便捷，药物并发症少，安全效果高，有效的降低了　麻醉对换生理功能的损害。其麻醉效果不仅可以达到镇痛效果，同时可以有效的抑　制神经系统的不良反应，有效的对手术创伤应激反应起到控制效果。而在药物的选　择中，会依据患者具体情况来针对性安排，从而保证药物安全性和有效性。　１资料与方法　１．１一般资料。研究我院在２０１４年４月至２０１５年４月期间接诊的８Ｏ例前臂　手术患者，分为对照组和观察组各４ｏ例，其中对照组男性为２３例，女性为１７例；年　龄范围为１８岁至７３岁，平均年龄为（４８．４±３．５）岁；体重范围为４５ｋｇ至８３ｋｇ，平均　体重为（６４．３±６．２）ｋｇ。观察组男性为２３例，女性为１７例；年龄范围为１８岁至７３　岁，平均年龄为（４８．４±３．５）岁；体重范围为４５ｋｇ至８３ｋｇ，平均体重为（６４．３±６．２）　ｋｇ。所有患者均属于ＡＳＡ评估中的１至２级患者，不存在臂丛神经阻滞的相关禁忌　症，同时没有吸毒、高血压、神经源性疾病病史，同时也排除了心、胸、肝肾功能不全　者，同时在术前一段时间没有使用过镇痛药物。两组患者在基本情况上没有差异，　具有可比性。　１．２方法。所有患者在进人手术室后均进行外周静脉通道建立，同时对呼吸、　心率、血压、血氧饱和度做有效监测。同时让一名麻醉医生在不知药物配比使用情　况下对麻醉情况做观察，而有另一名经验丰富的麻醉师做麻醉处理。具体操作如　下：让需要做麻醉阻滞的上肢做９０。外展，肘部屈曲，同时前臂做外旋，手背与床贴合　下接近头部做军礼状的姿势，可以在腋窝出触摸感受到肱动脉的明显搏动，而在肱　动脉最高搏动点进行７号针穿刺，进针方向与动脉走向保持１０。至２Ｏ。的斜夹角状　态，而后进行平缓的进针，当感受到穿破鞘膜有落空感或者有异常感觉时可以将持　针的手松开，观察穿刺针伴随动脉产生搏动而形成的摆动时证明穿刺针已经成功置　入到腋鞘中。将注射器做对接后回抽没有血的情况下进行麻醉药的缓慢输入，时长　大概为１０ｍｉｎ，药量约为２０ｍｌ。而在麻醉药物方面，对照组运用０．３７５％的罗帕卡　因，观察组运用０．３７５％的罗帕卡因联合１０ｕｇ的舒芬太尼【　。　１．３