医院感染管理与监测检查反馈表
科室：
※请于一周内将整改结果报医院感染管理科。院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：
※请于一周内将整改结果报医院感染管理科。院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：
※请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：CSSD
※请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：微生物实验室
※请于2013年6月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：检验科
※请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：眼科手术室
※请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：
血透室
※请于2013年5月17日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：急诊科
※请于2013年5月10日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：血透室
※请于2013年3月25日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：急诊科
※请于2013年3月13日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：总务科
※请于2013年3月13日前将此表交医院感染管理科。
医院感染管理与监测检查反馈表
科室：设备科
《医院感染质量检查反馈记录登记》 检查时间：202x年1月3日 抽查 存在问题： 一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子 二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。 三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。 整改措施： 一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。 二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。 三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。 持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。签字：李雪妮医院感染月检查反馈 查检时间：202x年2月2日 抽查 存在问题： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。 二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。
整改措施： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。 二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。 持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术签字：李雪妮 医院感染月检查反馈时间：202x年3月18日 抽查 存在问题： 一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。 二、院感记录不全、无自查记录。 三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。 整改措施： 一、更换新的无菌包布与无菌持物钳 三、院感记录及自查记录及时补齐。 三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。 持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮 医院感染月检查反馈时间：202x年4月14日
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，
医院感染管理质控检查表 医院感染管理质控检查表 医院感染管理质控检查表 总分：100分+50分（每项扣分不倒扣） 检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。（查看全院202*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。有持续质量改进措施。1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2
分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。5查看资料无记录扣5分，记录不全扣2分得分5检查方式现场查看与资料相结合得分方法无独立医院感染管理科扣5分，人员每少1人扣2分。扣分及原因7、手术前备皮情况（脑外科除外）：应做好每位患者的皮肤清洁工作。需要脱毛才脱毛；尽量在手术当天脱毛；使用对术野无损伤的脱毛方式。8、防止VAP的发生，ICU患者如无反指征，应采用半卧位9、胃镜：查看胃镜肠镜工作站的计算机诊疗记录系统一周的检查病人人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与清洗消毒的要求；设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，干燥、储存符合“规范”要求。所使用的机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规定进行监测。清洗消毒人员的防护用品与方法正确。10、腹腔镜：查看一周腹腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜的数量，其消毒灭菌仪器、方法、过程符合“规范”要求，打开一个包直接查看清洗消毒质量。清洗消毒人员的防护用品与方法正确。11、查看医疗废物的管理制度，有医疗废物收集人员的人员培训记录。分别抽查内外科病房各1个，病房医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求，医疗废物标识正确、清楚；医疗废物暂存地：有专门的暂存地符合要求，其用品的清洁、消毒制度、有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记、项目齐全，是否有资质的单位处置，登记、交接清楚。12、新生儿病房的管理（另加50分）入口处有手卫生设施（2）有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（3）设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物，配奶无菌操作规程符合
医院感染控制与风险评估表 医院感染控制与风险评估表 一：背景介绍 医院感染是指患者在住院期间由于各种原因在医疗机构内获得的新的感染。为了保障患者的安全和健康，有效的感染控制措施和风险评估是非常重要的。本文档旨在提供一个医院感染控制与风险评估表范本，供医疗机构参考和使用。 二：感染控制策略 1.人员培训和教育 a.制定感染控制培训计划，包括基本医务人员的培训和继续教育。 b.提供培训材料和培训考核，确保医务人员了解并掌握感染控制的基本知识和操作技能。 2.感染监测 a.建立感染监测系统，定期对医院内的感染情况进行监测和分析。 b.制定感染监测指标和评估方法，如感染发生率、感染来源分析等。
3.手卫生措施 a.制定手卫生操作指南和流程，确保医务人员正确执行手卫生操作。 b.提供合适的手卫生设施和消毒剂，以便医务人员方便地进行手卫生操作。 4.清洁和消毒 a.建立清洁和消毒流程和标准，确保医疗设备、器械和环境的清洁和消毒。 5.个人防护措施 a.提供适当的个人防护用品，如口罩、手套、防护服等。 b.培训医务人员正确佩戴和使用个人防护用品。 6.医疗废物管理 a.建立医疗废物分类和处置流程，确保医疗废物的安全处理和处置。 7.环境监测 a.定期进行环境监测，包括空气质量监测、水质监测等，确保医疗环境的卫生和安全。 8.感染控制与抗生素合理使用
a.制定抗生素使用指南，规范医务人员抗生素的使用。 b.建立抗生素使用监测系统，定期对抗生素使用情况进行监测和分析。 三：风险评估表 （在此处提供医院感染的风险评估表格，包括患者信息、感染风险因素、具体评估内容等） 四：附件 附件1：医院感染控制培训计划 附件2：手卫生操作指南 附件3：清洁和消毒流程和标准 五：法律名词及注释 1.感染控制：医疗机构为预防和控制感染而采取的一系列措施和方法。 2.感染监测：对医院内的感染情况进行监测和分析，用于评估和改进感染控制措施的有效性。 3.手卫生：指医务人员在接触患者前后、进行一些操作前后正确洗手或使用合适的手消毒剂。
医院感染管理质量检查与持续改进记录 医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室：2013年度 目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1.医院感染管理监控小组名单 2.医院感染管理小组质量控制要求 3.医院感染管理小组职责 4.医院感染监控医师、护士职责 二、医院感染管理质量科室自查记录 1.科室医院感染管理自查记录（医疗部分） 2.科室医院感染管理自查记录(护理部分) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1.科室医院感染知识培训记录
2.医院感染知识考试成绩表 5.多重耐药菌的控制措施 6.多重耐药菌感染病例登记 7.科室监控小组会议 8.医院感染事件记录 9.职业暴露锐器伤登记表 10.科室医院感染管理年度工作总结 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。 科室医院感染管理小组名单根据XXX感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任 副组长：护士长 成员：监控医师 监控护士 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 临床科室部分 科室: 二一三年度 目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录医疗部分 (5) 2 科室医院感染管理自查记录护理部分 (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76)
9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组; 二、按照医院感染管理小组职责要求,制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论,控制医院感染暴发,降低医院感染率; 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯,制定整改措施,持续质量改进; ————科室医院感染管理小组名单根据卫生部医院感染管理办法、三级综合医院评审标准实施细则,建立本科室医院感染管理小组,名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染监测控制计划的实施,监督本科室医院感染管理制度的执行;
质量管理持续改进
填写说明 1.本手册反映科室医院感染管理工作质量，各项内容按照要求及时填写，字迹清楚。 2.科内医院感染管理工作计划根据院感科要求和科室实际 情况制定。 3.每月监测本病区发生医院感染病例及多重耐药菌检出情况。短时间发生 3 例疑似相同感染，应立即电话通知感染管理科。 4.每月对科室人员手卫生依从性进行调查，并将调查结果在科室早会上通报。 5.每月开展医院感染相关知识培训并记录。 6.每季度科室感控小组活动记录按照本季度科室院感质量管理发现问题进行分析、制定措施、整改情况以及下一步需解决问题的格式进行填写。科室感染管理工作质量要体现持续改进。 7.如遇医院感染管理特殊情况需及时记录，可另加附页。 8.本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，妥善保管3 年。
目录 1.临床感染管理小组成员名单 2.临床感染管理小组职责 3.科室感控医师、感控护士职责 4.2020 年医院感染三级网络会议记录 5.2020 年科室风险评估、措施及评价 6.2020 年度科室医院感染管理工作计划 8.科室医院感染管理质量检查细则 9.1、2、3 月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 10.1、2、3 月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录 11.1、2、3 月科内医院感染管理知识培训记录 12.一季度各项感控指标记录 13.一季度科室职业暴露登记 14.一季度多重耐药菌监测记录 15.一季度感控小组活动会议记录 16.4、5、6 月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 17.4、5、6 月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录 18.4、5、6 月科内医院感染管理知识培训记录 19.二季度各项感控指标记录 20.二季度科室职业暴露登记 21.二季度多重耐药菌监测记录 22.二季度感控小组活动会议记录 23.7、8、9 月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 24.7、8、9 月科室手卫生执行依从性督查及质量持续改进记录 25.7、8、9 月科内医院感染管理知识培训记录 26.三季度各项感控指标记录 27.三季度科室职业暴露登记 28.三季度多重耐药菌监测记录 29.三季度感控小组活动会议记录 30.10、11、12 月院、科两级院感质量检查与持续改进记录 31.10、11、12 月科室手卫生依从性督查及质量持续改进记录 32.10、11、12 月科内医院感染管理知识培训记录 33.四季度各项感控指标记录 34.四季度科室职业暴露登记 35.四季度多重耐药菌监测记录 36.四季度感控小组活动会议记录 37.2019 年度医院感染管理工作总结
附件2 医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日 1 .医疗机构基本情况 2。医院感染管理工作情况 1．1在岗人数 1.2 床位设置 2。 1 医院感染管理组织 2。2 工作制度与岗位职 责 共计人,其中医生人，护士人，其他 编制床位数：张实院开放床位数: 2 . 1． 1 医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2。 1。3 成立临床科室医院感染领导小组□ 2. 1。4医院感染管理部门人 2 .1。5 按床位比配备人数符合要求□ 2。 2．1消毒隔离□ 2。2。2 医院感染监测□ 2．2 .3 无菌操作□ 2.2。4安全注射□ 2．2.5 手卫生□ 2 .2。6 医院感染暴发报告□ 2．2 .7 职业安全防护□ 2.2。8一次性医疗用品使用□ 2。2。9 医疗废物□ 2。2。10 医院感染管理委员会职责□ 人。 张 1
3.消毒灭菌和环境卫生学监测 4。医院感染重点部门 2。3 医院感染督导检查 2． 4 医院感染培训 3。1 紫外线灯管监测 3。2环境卫生学监测 4.1 手术室 4。2产房、人流室 2。2。 1 1医院感染管理科及科主任职责□ 2。2。 12 临床科室医院感染管理小组职责□ 2。 2。13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□ 2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□ 2.3。2督导检查整改措施□ 2。4。1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□ 如是，一年次 2.4。2 培训相关材料齐全□ 2。4。3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□ 2。4。 4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□ 3。1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3. 2。 1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 □ 4。 1。1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□ 4。1。 2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规 定□ 4。1。3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□ 4。1 .4 物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内.无菌物品无过期□ 4。 1.5 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 □ 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、 分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□ 4。1。7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一 用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存□ 4。1。8 感染手术与非感染手术应分室进行或者在同一手术间先安排非感染 手术，再安排感染手术□ 4．2。1 区域相对独立、分区明确、标识清晰．使用面积不少于2 0m² □ 4．2 . 2物品严格定位放置,标识明确；无菌物品无过期□ 4.2.3 盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□ 4。2.4 无菌物品开启后注明开启日期和时间□ 2
医院感染质量检查反馈记录登记年月日
各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年
艾滋病防治领导小组组长：马宏明副组 长：金卉艳组员： 侯海波 官冰天 王强薛宏梅 张景旭马涛张敏方鹏董洪珍
医院感染质量检查存在问题反馈
再次评价时间及持续改进措施: 子: 医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出
控制措施 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于 50% ，院感染率低于 8%，一类手术切口感染率小于 0.5% ，合理使用抗菌素率高于 80% ，感染漏报率低于 20% 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。 六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部 门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的 要求，为更好的完成 2012 年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。