北京康复病历模板

康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。

同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。

希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。

康复科大病历范文
病历编号：XXXXXXX
患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX
住院科室：康复科住院号：XXXXXX
主诉：XXX
现病史：
患者于XXXX年XX月XX日出现XXX症状，逐渐加重，伴有XXX症状。

未就诊前未接受任何治疗。

既往史：
患者无重大手术、外伤、重要的传染性疾病史。

无过敏史，无家族遗传病史。

体格检查：
皮肤黏膜无黄染及皮疹，神志清楚，生命体征稳定。

呼吸系统未见异常，心脏听诊未见异常，肝脏、脾脏无扩大。

肢体无明显肿胀及压痛，关节无红肿，无明显畸形。

辅助检查：
1. 血常规：WBC XXx109/L，RBC XXx1012/L，Hb XXg/L，PLT XXx109/L
2. C反应蛋白：XX mg/L (正常范围：<5 mg/L)
3. 血生化：肝功能、肾功能正常，电解质在正常范围内
4. 尿常规：正常
诊断：
XXX疾病XXXX期
治疗方案：
1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX，疗程为X周。

2. 康复护理，包括XXX康复训练、XXX物理治疗等。

预后：
根据患者目前的病情及治疗效果，预后良好。

注意事项：
1. 注意遵医嘱，按时服药。

2. 定期复诊，观察病情变化。

3. 避免剧烈运动及过度劳累。

签字：日期：XXXX年XX月XX日。

康复科门诊病历【1】1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。

长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。

纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。

颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。

诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。

2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。

久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。

纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。

腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。

双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。

诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。

适当功能锻炼。

3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。

久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。

纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。

双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。

康复病历模板病历：XXX出生日期：XXX主诉：患者主诉右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，持续时间为3个月。

现病史：患者于3个月前开始出现右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，于2个月前就诊于当地医院，经历了一系列的检查和治疗，但症状并未缓解。

之后，患者前来我院求诊。

个人史：患者平时工作较忙，长期处于高负荷的工作状态，缺乏充足的休息时间，饮食方面较为不规律。

家族史：无检查结果：右上肢肌力明显减退，握拳困难。

神经电生理检查提示右侧上肢周围神经病变。

诊断：右侧上肢周围神经病变治疗计划：康复治疗：透过专业的物理治疗，重点以加强肢体肌力、韧带柔韧性，在进行一系列的手法疏通，以及配合特定的康复体操等方式进行训练，并且建议患者调整生活状态，避免长期处于高负荷状态，以及增加适量的体育运动，达到个体化的康复效果。

康复计划：第1周：低强度肌肉训练，力量恢复第2周：增加抗阻力运动第3周：灵敏度训练和持久性稳定性训练第4周：会通过进行特别的柔韧度训练和手法疏通进行治疗，以期达到康复治疗的目标。

建议：1.保持一个充足的休息时间，并保证一个良好的生活习惯2.增加适度的体育活动，调整自己的工作状态，以避免长期处于高负荷状态3.按照康复师的指导积极地进行物理康复治疗请患者于随访复诊时间前至医院化验室进行相关检查，并按时到医院就诊。

随访记录：在治疗期间，患者积极地配合医护人员的治疗，及时服用药物以及按时进行物理康复治疗。

经过4周的治疗，患者的右上肢肌力恢复明显，握拳困难的症状得到了改善，神经电生理检查指标符合正常范围。

康复师对患者进行了一系列的康复指导和健康教育，包括上下楼梯的注意事项、正确的姿势以及肢体伸展等，以保证患者康复后的生活、工作质量。

经过随访，患者对医院的服务表示满意，治疗效果良好，康复师对患者的指导和治疗受到了患者的认可和赞扬，患者对康复治疗的重要性有了更深的理解。

患者也意识到了个人生活、工作质量对康复的重要作用，将更为重视日常生活中的身体保健。

康复科病历书写模板范文病历号：______姓名：______性别：______年龄：______科别：康复科主诉：患者自述反复出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状3年余，加重1周。

现病史：患者3年余前出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状，无明显诱因。

因症状轻微，未予以重视，未就医治疗。

近1周来症状加重，特别是下肢无力、肌肉无力明显加重，步态异常、行走困难严重，患者因此入院治疗。

既往史：(1)否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病病史。

(2)否认手术史、外伤史、输血史等史。

家族史：(1)父母及兄弟姐妹无类似病史。

(2)否认家族遗传性疾病史。

个人史：(1)生活史：患者长期从事脑力劳动，作息规律，饮食营养良好。

(2)吸烟酗酒史：否认吸烟、饮酒史。

(3)药物过敏史：否认。

体格检查：全身情况：患者神志清楚，表情自然，精神状态良好。

查体：查体：生命体征稳定。

头部：头颅对称，无畸形，无头皮瘀血，未见肿块。

颜面无明显异常。

瞳孔等大等圆，对光反射正常。

双眼视力：右眼Xx，左眼Xx。

听力正常。

鼻按压无鼻衄及鼻塞，鼻腔未见渗出物。

咽无充血、扁桃体无明显增大，无异物。

颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常，血管杂音阴性。

肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏未及异常。

腹软，未触及包块。

肝、脾、肾区无压痛，未扪及肿物。

四肢无水肿，未见静脉曲张及血栓形成。

生理反射存在，病理征未引出。

生理震颤阴性。

肢端血管未见明显异常。

辅助检查：(1)血常规：白细胞计数9.0×109/L；血红蛋白127g/L；血小板计数285×109/L。

(2)生化全套：血糖4.8 mmol/L；肝肾功能及电解质未见明显异常。

（3）心电图：窦性心律，心电图未见异常。

（4）颅脑CT：未见明显异常。

（5）脊柱MRI：腰椎间盘膨出。

诊断：1.下肢无力、肌肉无力；2.步态异常；3.行走困难；4.头昏眼花；5.视力模糊。

神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史：有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。

现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。

1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。

遂就诊于我科。

既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。

体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。

头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。

颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。

胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。

心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。

腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。

四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。

辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。

2.尿常规：未见异常。

3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。

4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。

诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。

治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。

2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。

3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。

随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。

2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。

偏瘫康复病历模板偏瘫是一种常见的神经系统疾病，它会导致肢体运动和感觉的受限或丧失。

康复治疗是恢复偏瘫患者肢体功能的关键步骤，下面是一个偏瘫康复病历模板。

一、基本信息姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁职业：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日住院号：XXX 病历号：XXX二、主诉本次入院主要症状为右侧肢体无力，行走不稳，右侧手脚发麻。

三、既往史患者有高血压病史，未有手术史，无过敏史。

四、体格检查1. 神经系统检查：右侧肢体无力，右侧肢体感觉减退，右侧肌张力增高，右侧肢体病理反射存在。

2. 活动情况：患者右侧肢体活动受限，行走不稳，需要扶助。

五、康复治疗1. 热敷：利用热敷促进肌肉松弛，减轻肌肉疼痛，提高肢体活动能力。

2. 运动治疗：根据患者的实际情况，制定个性化的康复方案，包括肌肉锻炼、平衡训练、步态训练等。

3. 药物治疗：根据患者的病情和需要，给予相应的药物治疗，如抗血小板药、降压药、神经营养药等。

4. 日常生活训练：加强患者的日常生活能力训练，包括上下床、穿衣、洗漱等。

5. 康复环境：为患者提供舒适的康复环境，包括床位、轮椅、辅助器具等。

六、治疗效果经过数周的康复治疗，患者的右侧肢体功能逐渐恢复，行走姿势更加稳健，手脚不再发麻。

七、随访计划患者出院后，需要定期返回医院进行康复随访，以确保病情得到控制。

同时，建议患者继续进行日常的锻炼和康复训练，保持肢体功能不退化。

以上是一个偏瘫康复病历模板，希望对需要进行康复治疗的患者有所帮助。

最后提醒患者要积极配合治疗，坚持锻炼，以获得更好的康复效果。

康复病历书写模板
康复病历书写模板可能因地区和机构而异，以下是一个基本的康复病历书写模板供您参考：
康复病历书写模板
一、基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
职业：
二、病史
简要描述患者的病史，包括主要诊断、手术或治疗情况。

列出任何与康复相关的既往病史。

描述患者当前的症状和状况。

三、体格检查
描述患者的整体状态，包括精神状态、营养状况等。

详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

对患者的局部或特定区域进行详细的体格检查，包括但不限于关节活动度、肌肉力量、感觉功能等。

四、诊断与评估
根据病史和体格检查结果，给出初步诊断或评估。

列出需要进行哪些康复评估或测试。

根据评估结果，制定个性化的康复计划。

五、康复计划
描述具体的康复目标，如改善关节活动度、增强肌肉力量、提高日常生活
活动能力等。

制定实现这些目标的康复计划，包括物理治疗、职业治疗、心理咨询等。

确定治疗频率、治疗期限等。

六、注意事项
提醒患者和家属在治疗过程中的注意事项，如按时服药、定期复查等。

提供紧急情况下的联系方式。

这只是一个基本的康复病历书写模板，实际使用时可能需要根据具体情况进行调整和补充。

在书写康复病历时，请务必注意遵守医疗记录的法律法规和伦理规范。

住院号______ 入院记录姓名：李某民族：汉籍贯：北京性别：男职业：无病史叙述者：患者本人年龄：65岁婚姻：已婚可靠性：可靠入院日期：2012年2月27日病史采集日期：2012年2月27日家庭地址、电话：无亲属姓名、电话：单位名称、电话：主诉：左侧肢体活动不利40天。

现病史：患者40天前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。

39天前患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。

无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不利、饮水呛咳。

遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI 示“右侧基底节脑梗死”。

急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。

目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。

患者自发病来，神清，精神弱，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显下降。

既往史：高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，现口服替米沙坦80mg qd、拜新同30mg qd降压治疗，血压控制情况不详。

否认糖尿病、冠心病病史。

无结核病史及其密切接触史，无血制品输注史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，吸烟史40年，40支/天，未戒烟。

饮酒史30年，折合酒精摄入量120g/天，已戒酒2年。

无冶游史，无性病史。

婚育史：适龄婚育，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。

家族史：无家族性遗传病、传染病史，无高血压、冠心病早发家族史，无脑血管疾病家族史，无糖尿病家族史。

体格检查一般情况：体温：37.0℃脉搏：64次/分呼吸：18次/分血压：120/90 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容正常皮肤黏膜：皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。