AA诊疗常规

再生障碍性贫血诊疗常规 概念：再生障碍性贫血是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，血中全血细胞减少。骨髓中无恶性细胞，无网状纤维增生。 一、诊断标准（国内诊断标准）（参考1962年京津地区再障学术座谈会，1981年再障组学术交流座谈会，1987年第四届全国再障学术会议） 1、全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多； 2、骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）； 3、能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病等。 根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。 急性再障（亦称重型再障Ⅰ型）诊断标准： 1、临床表现 发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。 2、血象 除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中两项： （1）网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L （2）中性粒细胞<0.5×109/L （3）血小板<20×109/L 3、骨髓象 多部位（包括胸骨骨髓）增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多 （2）骨髓小粒中非造血细胞相对增多 慢性再障（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）诊断标准： 1、临床表现 发病较急性再障缓慢，贫血、出血、感染相对较轻 2、血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞及血小板减低，但达不到急性再障的程度 3、骨髓象 （1）三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少 （2）骨髓小粒中非造血细胞（如脂肪细胞等）增加 重型再障Ⅱ型：慢再病人病程中病情恶化，临床、血象及骨髓象同急性再障。 国外诊断标准 1979年Camitta提出的标准。Camitta将再障分为重型与轻型。 （1）重型再障诊断标准 1）骨髓细胞增生程度<30% 2）血象须具备下列三项中的两项：粒细胞<0.5×109/L，校正的网织红细胞指数<1%，血小板<20×109/L。若中性粒细胞<0.2×109/L为极重型再障。 （2）轻型再障诊断标准 1）骨髓增生减低 2）全血细胞减少 二、诊断所需检查 1、血常规和网织红细胞计数；血涂片检查；ESR 2、血型测定 3、骨髓细胞学检查，骨髓活检病理检查，骨髓细胞遗传学检查（染色体核型检查）；若小于50岁行外周血染色体断裂点分析以排除范可尼贫血（目前我院未开展）； 4、T细胞亚群测定，CD59 、CD55测定 5、Coom’s，Ham实验，尿含铁血黄素实验； 自身抗体检查；体液免疫功能检测，甲状腺功能+甲状腺抗体检测 6、肝功、肾功能测定，（生化全套检测），肿瘤检验； 7、病毒检查：甲型肝炎、乙型肝炎（乙肝五项）、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒检测，输血前检验 8、维生素B12和叶酸测定 9、胸部X线片；腹部超声或胸腹腔CT检查（排除占位变） 10、心电图；心脏彩超及BNP检测

若有临床表现或对免疫抑制治疗无效，则行先天性角化不良的外周血基因突变分析DKC1、TERC、TERT。（目前我院不能检测）

三、鉴别诊断 1、PNH （AA-PNH）：与阵发性睡眠性血红蛋白尿症不发作型鉴别较困难。但本病出血、感染均较少、较轻，网织红细胞绝对值大于正常，骨髓多增生活跃，幼红细胞增生较明显，含铁血黄素尿试验（Ruos）可阳性，酸化血清溶血试验（Ham）和蛇毒试验（CoF）多阳性，红细胞微量补体敏感试验（mCLST），CD55、CD59等可检出PNH红细胞，N-ALP减少，血浆及红细胞胆碱酯酶明显减少。 2、MDS：与MDS中的难治性贫血（RA）鉴别较困难。但本病以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不均，易见巨大红细胞及有核红细胞、单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。骨髓增生多活跃，有二系或三系病态造血，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核浆发育不平衡，可见核异常或分叶过多。巨核细胞不少，淋巴样小巨核多见，组化显示有核红细胞糖原（PAS）阳性，环状铁粒幼细胞增多，小巨核酶标阳性。进一步可依据骨髓活检，白血病祖细胞培养（CFU-L）、染色体、癌基因等检查加以鉴别。 3、先天性再生障碍性贫血（Fanconi’s）：为常染色体隐形遗传病，患者从小智力低下，体格发育较差，随着年龄增长出现发育停滞现象。多合并显著的多发性先天畸形，如皮肤色素沉着，肾、脾萎缩，拇指或桡骨不发育或缺如或多指，生殖器发育不全，小头颅，小眼球，智力低下等。诊断靠培养患者的淋巴细胞并加入DNA交联剂，可见多条染色体断裂。 4、急性造血功能停滞：常由感染和药物引起 儿童与营养不良有关 起病多伴高热，贫血重，进展快，多误诊为急性再障。下列特点有助于鉴别：①贫血重，网织红细胞可为0，伴粒细胞减少，医.学教育网搜集整理但血小板减少多不明显，出血较轻；②骨髓增生多活跃，二系或三系减少，但以红系减少为著，片尾可见巨大原始红细胞；③病情有自限性，不需特殊治疗，2～6周可恢复；④血清铜显著增高，红细胞铜减低。 5、大颗粒淋巴细胞白血病：一种CD3+T细胞性大颗粒淋巴细胞异常增生综合症，20%患者伴有PRCA和非再生障碍性贫血。鉴别特点：1外周血大颗粒淋巴细胞>2×109，持续6个月以上，无明显诱因，免疫表型为CD3+、CD8+、CD10+、CD56+、CD57+，表达CD3+/TCR复合物，有TCR基因重排；2外周血淋巴细胞体积较大，胞浆丰富，可见大而明显嗜天青颗粒，核为肾形或圆形，核仁不明显；3中性粒细胞减低或伴其他血细胞减少；4伴有多项免疫学指标异常。 6、急性白血病：特别是低增生性AL可呈慢性过程，肝、脾、淋巴结肿大，外周血全血细胞减少，骨髓增生减低，易与再障混淆。应仔细观察血象及多部位骨髓象，可发现原始粒、单、或原始淋巴细胞明显增多。骨髓活检也有助于明确诊断。 7、恶性淋巴瘤：为血液系统恶性肿瘤，累及骨髓造血时可出现血细胞减少，骨髓细胞学、免疫分型及病理活检可鉴别。 8、多发性骨髓瘤：为血液系统恶性肿瘤，累及骨髓造血时均可出现血细胞减少，骨髓细胞学、免疫分型及病理活检可鉴别。 9、免疫相关性全血细胞减少症：主要表现为全血（或一系、两系）细胞减少。大部分患者骨髓增生活跃或明显活跃，少数低下，但红系均不低，巨核细胞减少不明显，不符合典型AA的诊断标准；部分有一些溶血的间接证据（HP减少、F-Hb升高、总胆红质及间接胆红质增高），但传统的coombs试验、冷凝集素试验、冷热溶血试验均为阴性，不符合AIHA及冷凝集素综合征的诊断标准；Han、Cluse试验、CoF试验、mCLST试验、Rous试验、红细胞及粒细胞的CD55及CD59均正常，不符合PNH的诊断标准；AGLT50、EOF、G6PD、PK荧光斑点试验、血红蛋白电泳，变性球蛋白子体生成试验、异丙醇沉淀试验、热稳定试验均阴性，基本排除遗传因素引起的溶血；血常规四项、FA、VB12、SF不低排除了营养性贫血。骨髓形态及活检排除MF及恶性血液病引起的血细胞减少。这组患者虽部分有轻度病态造血，但染色体核型正常，无其他异常克隆造血证据。 10、自身免疫性疾病：如SLE、干燥综合症、类风湿性关节炎、免疫性甲状腺疾病等，可有血象一系、两系、三系减低，多有发热、皮疹、关节疼痛、口腔溃疡、口干、眼干、甲状腺肿大、雷诺现象等表现自身抗体、体液免疫功能、补体、类风湿因子、甲状腺功能及抗体异常可鉴别。 11、溶血危象：溶血危象是指在慢性溶血过程中，或具有潜在溶血因素的病人在某些诱因作用下，发生急性溶血。临床主要表现为突然出现寒颤、高热，烦躁、疲乏、头痛、胸闷及剧烈腰痛，四肢酸痛、甚至尿少及无尿，血红蛋白骤然降低，贫血、黄疸急剧加重，网织红细胞增加，骨髓为增生性贫血。而再障患者网织红细胞减低，骨髓造血减低。 12、骨髓纤维化：慢性病例常有脾大，外周血可见幼稚粒细胞和有核红细胞、泪滴样红细胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活检显示胶原纤维和（或）网状纤维明显增生。 13、转移癌：可出现全血细胞减少，血涂片可出现幼稚粒细胞和有核红细胞，网织红细胞增多，骨髓涂片可见成簇转移瘤细胞。 14、脾机能亢进：脾大为主要特征，可为轻、中、重，一般早期患者白细胞或血小板减少，晚期全血细胞减少，骨髓呈造血增生，可伴有成熟障碍，常为继发性脾亢。 15、营养性贫血：因严重的叶酸、维生素B12及铁缺乏所致，可表现为全血细胞减少，血象呈大细胞贫血，中性粒细胞分叶过多就考虑巨幼红细胞性贫血的可能。网织红细胞正常或轻度增多，骨髓细胞呈典型的巨幼变，结合血清叶酸、维生素B12水平可以诊断。 四、治疗 （一）支持治疗： 1、纠正严重贫血及预防出血 输注血小板维持血小板>10×109/L（或＜20×109/L伴发热）,预防深部出血。输注红细胞维持血红蛋白水平（＞80 g/L）。 2、造血生长因子 （1）G-CSF：剂量为5-10ug/kg.d，皮下注射或静脉滴注，疗程为14天，可减量后维持数月。 （2）EPO：开始剂量为3000u，以后可增至12000u，每周3次，静滴，应用数星期至数十星期。