《住院病历书写质量评估表》

中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》 住院病历书写质量评估标准 被检查科室及负责人： 检查时间： 检查人： 得分 缺 陷 内 容 扣分标准

病案首页 10分

医疗信息未填写(指空白首页) 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项

入院记录 20分

无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项

病程记录 50分

首次病程未在患者入院后8小时内完成 单项否决 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任医师或者科主任查房记录 单项否决 医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 对危重症者不按规定时间记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 单项否决 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 无麻醉记录 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 单项否决 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 无阶段小结 3 缺 陷 内 容 扣分标准 治疗或检查不当 3 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 检查结果异常无分析，判断，处理的记录 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 无上级医师常规查房记录 3 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 2 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白） 2 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5 操作无记录 5 无术前小结记录 5 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 5 手术记录内容有明显缺陷 3 无术后首次病程记录 5 无手术前术者查看患者的病程记录 5 术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 术后三天内无连续病程记录 3 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项

出院记录 10分

缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 无死亡讨论记录 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 单项否决 出院记录无主要诊疗经过的内容 4 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱 2 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2 死亡记录中未写明死亡原因 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项

辅助检查及 医嘱 5分

缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决

医嘱（护理级别）与病情不符 2 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等) 1/项

书写基本要求 5分

病历中摹仿或替他人签名 单项否决 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 单项否决 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 单项否决 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2 字迹潦草、不易辨认 3 未按规定使用蓝黑墨水书写 2 不规范书写 1/项 《住院病历书写质量评估标准》说明

在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下： 一、《评估标准》的制定原则： 1、 严格执行法律法规 2、 遵循医学伦理 3、 培养临床医师的临床思维 二、《评估标准》的特点 1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、《评估标准》的设计： 1、评估规则： （1）单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。 （2）重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。 （3）非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。 在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。

2、结构设计： 根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括： 1、 住院首页 2、 入院记录 3、 病程记录 4、 手术记录 5、出院记录 四、操作程序：

（一）住院病历评估标准设百分制进行评价。

（二）用于住院病历环节质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。 （三）用于住院病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。

五、各项说明： （一）单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页） 系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地 填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条 传染病漏报 住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。

第三条 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。

第四条 无入院记录 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格 检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。

第五条 入院记录未在24小时内完成 入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。

第六条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。

第七条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。

第八条 患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。

第九条 医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录 住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应 在接班后（即交班后）24小时内完成。

第十条 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转 入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。

第十一条 对危重症者不按规定时间记录病程