脑出血手术适应症

格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼 4 - 自动睁眼 3 - 呼唤睁眼 2 - 刺痛睁眼 1 - 无反应
语言 5 - 回答正确 4 - 回答错误 3 - 含糊不清 2 - 只能发音 1 - 无反应
运动 6 - 遵嘱动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激逃避反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态 2 - 异常伸直(去脑状态) 1 - 无反应
以证据为基础的医学
循证医学
血肿量在６0～８0ml，死亡率78～90％ 血肿量大于１００ml，死亡率100％ 伴脑室内出血，死亡率45～76％
血肿体积测量
多田公式： 血肿体积= A×B×C×∏ ／6 简化公式：血肿体积= 1/2×A×B×C
A：血肿最大层面的血肿长度； B：血肿 最大层面的血肿宽度； C：总血肿层面高度
的。 ❖ 以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症状和体征;
满足条件①，再具备②～⑤条件中的任意一条，即为绝对 手术指征。
高血压脑出血分级
Ⅰ级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫 Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫 Ⅲ级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大 Ⅳ级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散
预防重于治疗
补液
颅脑伤后血糖越高，死残率越高
首选平衡液 不应使用５％或10％
葡萄糖溶液
平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究 发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液
胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果
颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织 内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害
液体量
皮肤 500 ml
尿量 1000－1500 ml
预防消化道溃疡
Cushing溃疡，颅脑创伤后应激性上消化道病变 病理改变：胃肠道黏膜广泛糜烂、有弥散性出血和溃疡 多在伤后1-2周出现 发生率91%，出血16-47%，死亡率50%

脑出血手术术前注意事项
1.术前需要全面评估患者的健康状况，包括身体状况、血压、糖尿病、高血脂、心脏病等。

必要时进行相关检查。

2.术前应进行肝功能、肾功能、血液凝固功能等方面的检查，确保患者身体状况符合手术要求。

3.手术前需要禁食禁水，通常要求患者在手术前6～8小时内不再进食，尽量避免腹胀和呕吐的出现，以保证手术操作的安全性。

4.术前需要清洗皮肤，包括头部和颈部，以减少外来细菌感染的可能性。

5.手术前需要做好相关准备工作，包括安排手术室、准备需要的手术器械和药品等。

6.术前需要告知患者术后注意事项，包括卧床休息、心理调节、饮食和清洁护理等方面的注意事项。

7.手术前需要进行严密的术前安全检查，确保手术操作的安全性。

8.术前需要安排好患者的家属和朋友在术后的照顾和陪伴，以确保患者的身体和心理都能得到良好的关怀。

2.根据血肿位置，选择适 当的穿刺点沿穿刺方向 进行穿刺（穿刺时电钻 一定要正转及顺时针旋 转），钻透硬脑膜。 3.将钻头与电钻分离，用 无菌剪刀剪开钻盖与三 通针体连接封条最窄部 分，拔出钻盖，三通针 体不动。
4.将钝头针芯插入三通针 体内，并与三通针体 一起平缓地推入至血 肿边缘。
5.将引流管一头与三通针 体侧引流口连接，一 头与注射器连接，拔 出钝头针芯，将密封 环放置在三通针体上 端平面内，将无孔盖 帽与三通针体拧紧。
（1）头表摆放标志物
（2）确定血肿穿刺层面
（3）确定血肿头表穿刺点（G）
（4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点
• A)确定血肿穿刺的深度 • B)按定位原理穿刺血肿 • 分以下四步进行： a. 穿刺部位常规消毒、铺巾、 局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮 直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针 体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺 针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上 再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点H， 此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板 和硬脑膜，穿刺血肿。
（二） CT片定位法
• • • • • （1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G）
①首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）
位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底
层面线标记出来
②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：
颅内血肿微创清除术
湘雅医院神经内科 杨 杰
颅内血肿微创清除技术
一、微创术适应症与禁忌症
（一）适应症
1、高血压性脑出血
（1）脑叶出血≥30ml； （2）基底节区出血≥30ml； （3）丘脑出血≥10ml； （4）小脑出血≥10ml； （5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者； （6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严 重神经功能障碍者。

例临床资料 。结果
恢 复 良好 ４ １例 ，有 功 能 障 碍 但 生 活 能 自理 ３ Ｏ例 ，需 他 人 照 顾 ４例 ，死 亡 ７例 。结 论
高 血 压脑 出血 急 性 期 手术 治 疗 能 降低 死 亡 率 ，减 少 致 残 率 。
【 键 词】脑 出 血 ；急 性 期 ；手 术 治 疗 关
血 肿 清除 ： 点是创 伤小 ， 间短 ； 优 时 但存 在 有 时减 压
不 充 分 ， 引起 病 灶 出血 。 （ ） 颅 穿 刺 碎 吸引 流 易 ３锥
光 源 照射 血 肿 腔 ， 将血 肿 清 除 。同 时检 查 血肿 腔 内
无 活 动性 出 血 ； 置一 引流管 于血 肿腔 ； 流 ２ ５ ， 放 引 － ｄ
位， 出血 量等情 况来决 定１ ３ １ 。根据 脑 出血后 意识状况 的分级 ， Ⅲ级患 者 最适 宜手 术 治疗 ， Ⅳ 级患 者大 Ⅱ、 多 数也 适 于手 术治 疗 。 出血 部位 ： 浅部 血 肿 如皮 下
Ⅳ级 １ 例 。病 例 均行 头 颅 Ｃ １ Ｔ检查 ； 中幕 上 血肿 其 为８ Ｏ例 ， 中 中线移 位 １ 其 ８例 ， 上血 肿 在 头 颅 Ｃ 幕 Ｔ
高血压脑 出血 急性期手术治疗
沈 建 忠 ，谭 立 宇 ，王 继斌
（ 冈 山学 院 井 【 要 】目 的 摘 附 属 医 院 ，江 西 吉安 ３ ３０ ） ４ ０ ０
探 讨 高 血 压脑 出 血 急性 期 手 术 治 疗 的 疗效 。 方 法
回顾 分 析 高 血 压 脑 出血 急性 期 手 术 治 疗 ８ ２
术 ： 优 点是 利 用 Ｃ 其 Ｔ定 位 ， 不用 开 颅 ； 存在 血 肿 但
清 除不彻 底 ， 如术 中遇 到活 动性 出血 又需 行 开 颅手

原因
主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常 在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血
压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，因病发突然，患者常常难以接受。
手术目的和方式
手术目的
清除血肿，降低颅内压，挽救生命， 减少血肿对周围脑组织的压迫，降低 致残率。同时应针对病因，如脑动静 脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。
04
合理使用抗生素，根据 病原学检查结果调整用 药方案。
颅内压升高应对措施
01
02
03
04
密切观察患者意识、瞳孔、生 命体征等变化，及时发现颅内
压升高迹象。
保持患者呼吸道通畅，避免窒 息导致颅内压进一步升高。
遵医嘱给予脱水剂、利尿剂等 药物，降低颅内压。
对于严重颅内压升高的患者， 可考虑手术治疗，如去骨瓣减
鼓励家属积极参与患者的康复训练和 心理护理，提供必要的支持和帮助。
06 总结回顾与展望未来进展
本次查房成果总结
病人情况全面掌握
通过查房，医护人员对病人的病情、手 术情况、术后恢复等方面有了更全面的
了解。
护理措施得当实施
根据病人具体情况，医护人员制定了 个性化的护理措施，并得到了有效实
施。
护理问题及时发现
核对患者信息
确认患者身份，确保信息准确无 误。
询问患者主诉
了解患者有无头痛、恶心、呕吐 等不适症状。
查房后总结反馈
汇总查房信息
将查房过程中收集的信息进行整理，形成完 整的查房记录。
及时反馈给医生
将查房结果及时反馈给主管医生，为医生制 定治疗方案提供参考。
分析护理问题

神经内科诊疗规范一、脑出血脑出血指脑实质内出血，可因脑动脉、静脉或毛细血管坏死和破裂引起，其中以动脉出血最常见，多见于高血压性脑出血，其他可因颅内动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑血管畸形、脑动脉炎或肿瘤等引起。

【诊断要点】1、多见于劳累、用力、情绪激动；饮酒时发病。

2、起病突然，往往在数分钟到数小时内病情达到高峰。

3、发作时常突发头痛、反复呕吐，言语不清、失语、肢体麻木、无力或瘫痪。

4、大多出现不同程度的意识障碍，重者迅速昏迷伴大小便失禁。

5、如血肿破入脑室，可有高热。

6、颅内压增高征。

7、局限性神经征象，根据出血的不同部位，出现不同的征象：(1)壳核出血：“三偏”征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)，若出血量小，临床仅见“二偏”，无同向偏盲出现。

(2)丘脑出血：双眼向下凝视(上视麻痹)，瞳孔缩小，对侧偏身感觉障碍，自发性偏侧疼痛，意识障碍较轻。

(3)脑叶出血：头痛常为首发症状，可出现大脑各叶相应征象。

①额叶：前额痛、对侧轻偏瘫、尿失控。

②颞叶：同侧耳痛、视野缺损、感觉性失语。

③顶叶：同侧额部痛、对侧皮层感觉障碍、运动障碍、失用症。

④枕叶：同侧眼痛、一过性黑朦、视野缺损、视物变形。

(4)脑桥出血：昏迷、针尖样瞳孔、两侧锥体束征。

(5)小脑出血：眼震、肢体共济失调，不能站立和行走。

如血肿压迫脑干，可出现两侧椎体束征，肢体无力，意识障碍不断恶化或昏迷。

8、头颅CT检查：早期在病灶处即出现高密度阴影。

【治疗】1、保持安静，严密观察生命体征、瞳孔及意识变化。

吸氧，高氧液治疗，保持呼吸道通畅，有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时，然后酌情安放胃管。

2、低温疗法。

3、维持水电解质平衡和加强营养。

4、减轻脑水肿、降低颅内压。

(1)20％甘露醇125～250ml，静滴，6～12h 1次，注意减量及停用，注意肾功能。

(2)味塞米(速尿)20—40mg，静注，8—12小时1次，可与甘露醇间隔应用。

(3)其它：如人血蛋白、复方甘油氯化钠、甘油果糖、低温降颅压，使用冰帽(电动或人工)等。

，脉搏，呼吸，神志，瞳孔每30-60分钟1次，并以 Gls评分标准记录病人对刺激的反应，如果患者出现 头痛，恶心，呕吐或瞳孔变大是颅内压增高的表现
，应立即报告医师进行处理。
• 呼吸道护理 ： 及时清除呼吸道分泌物并保 持口腔及喉部清洁，合理选用抗生素，有 呼吸困难者及早行气管切开，改善通气， 气管插管要定期冲洗消毒或更换。
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脑出血患者的护理
重症医学科
谭梦柯
目录
一、定义 二、病因 三、发病机制 四、病理 五、临床表现 六、辅助检查 七、诊断和鉴别诊断 八、治疗 九、护理
一、定义
1脑出血性疾病：是指引起脑实质内或脑室内自发性出血的疾病。通常又 称脑出血或出血性脑卒中。
脑血管疾病的发病率和死亡率都较高，与恶性肿瘤和冠心病构成人类死 亡的三大疾病。
• 控制血压：血压的控制是手术成功的关键，保持 血压稳定，防止过高造成再出血，过低造成脑血 流不足。因此，术后严密监测血压，每30—60分 钟一次，直至血压平稳。血压过高者按医嘱给予
降压治疗，并密切观察血压变化，使血压控制在
正常范围，降压药物泵入的速度应根据血压来调 节，防止血压波动而诱发出血。
• 鼻饲的护理：昏迷不能进食者，术后3天， 应给予鼻饲饮食，以补充营养，每次鼻饲
2脑损伤：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血 管和脑神经的损伤
包括：脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 3颅骨骨折：指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨
折本身，而在于骨折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并 脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染 分类： • 按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折 • 按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折 • 按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折

手术步骤
切开硬脑膜，找到出血部 位，清除血肿，彻底止血， 缝合伤口。
手术并发症与处理
术后再出血
术后应密切观察患者情况， 如出现再出血症状，应及 时进行二次手术。
颅内感染
术后应使用抗生素预防感 染，如出现感染症状，应 及时进行抗感染治疗。
脑水肿
术后应使用脱水药物治疗 脑水肿，如出现严重脑水 肿，应及时进行手术治疗。
定期翻身拍背，按摩肢体等。
预防与保健
健康宣教
向公众普及颅脑损伤及脑出血的预防 知识和急救措施，提高公众的意识和 应对能力。
安全防护
定期体检
通过定期进行身体检查，及时发现并 处理潜在的健康问题，降低颅脑损伤 及脑出血的风险。
加强工作和生活环境的安全管理，减 少意外事故的发生。
WENKU DESIGN
手术指征与时机
01
颅底骨折导致脑脊液漏或颅内 积气。
02
手术时机
03
04
对于颅内血肿，应在发病后6 小时内进行手术，以降低并发
症和死亡率。
对于脑实质损伤，应在伤后 24小时内进行手术，以降低
颅内压和改善预后。
手术方法与步骤
开颅手术 根据损伤部位选择合适的手术入路，如额颞部、顶枕部等。
打开硬脑膜，清除血肿和破碎的脑组织。
手术并发症与处理
处理 对于并发症应采取相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。
加强术后护理，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
PART 03
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血， 占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据出血部位可分为基底节区出血、 脑叶出血、脑干出血和脑室出血等。

神经外科专科模拟题（附参考答案）一、单选题（共71题，每题1分，共71分）1.腰椎间盘突出症最重要的是( )A、椎间隙按压疼痛B、椎间盘按压疼痛C、Lasegue(+)D、脑膜刺激征阳性正确答案：C2.颅脑外伤后，在意识方面，常出现昏迷-清醒-昏迷，即所谓中间清醒期，下列关于中间清醒期叙述错误的是（）A、颅脑外伤急性硬膜下血肿患者可出现中间清醒期B、硬膜外血肿导致的昏迷C、急性硬膜外血肿的中间清醒期比急性硬膜下血肿的表现更典型D、颅脑外伤急性硬膜下血肿患者可不出现中间清醒期正确答案：B3.下面关于硬膜外血肿说法错误的是（）A、病情观察要警惕脑疝的发生B、幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝C、少有“中间清醒期”D、原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重正确答案：C4.中度昏迷与深昏迷最有价值的鉴别是（）A、无刺激反应B、均无法唤醒C、无自主运动D、所有深浅反射均消失正确答案：D5.帽状腱膜下血肿的临床表现特点是（）A、血肿可高出皮面，触压时有痛感B、广泛性皮下瘀斑，触压时有痛感C、头部显著变形，质软，波动，边界明显D、无明显边界正确答案：D6.脑室持续引流护理错误的是（）A、更换引流瓶时应注意无菌操作B、引流系统保持密闭和无菌，每晨更换无菌引流瓶一次C、不必要更换引流瓶D、每2—4小时观察一次，24小时记录引流量一次正确答案：C7.急性小脑幕上硬膜外血肿，最常见的出血来源是（ )A、骨折的板障静脉B、脑膜中动脉C、脑表面桥静脉D、帽状腱膜下的血管破裂出血正确答案：B8.颅咽管瘤对放射治疗( )A、不可用于囊性肿瘤B、有疗效C、无明显治疗效果D、治疗非常敏感正确答案：B9.脑疝中期出现瞳孔的变化情况是（）A、瞳孔略微缩小，继而患侧瞳孔中度扩大B、两侧瞳孔均明显散大C、患侧瞳孔散大D、患侧瞳孔散大，对侧瞳孔缩小正确答案：C10.脊髓全长 ( )A、50~60cmB、60~70cmC、40~45cmD、70~85cm正确答案：C11.凹陷性骨折病人需加切线位摄片，是为了了解( )A、凹陷程度B、辨别骨折类型C、确定骨折部位D、骨折严重程度正确答案：A12.生殖细胞瘤，好发于（）A、上丘脑部位B、鞍上部位C、松果体D、蝶鞍区部位正确答案：C13.对于脑出血患者预防再出血的根本方法（）A、卧床休息B、防止便秘C、对动脉瘤和脑血管刘畸形行手术治疗D、血压稳定正确答案：C14.关于动脉瘤术后护理要点，说法错误的是（）A、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化B、用力咳嗽，主动排痰C、急性期绝对卧床休息、禁止下床活动D、避免用力排便，可适当给与缓泻剂正确答案：B15.以下不属于腰穿的禁忌症的是（）A、高热患者B、病情极度危重，休克衰竭的病人C、有明显的颅内压增高及怀疑有脑疝征象的病人D、有脑脊液鼻漏的患者正确答案：A16.关于头皮血肿的护理要点，错误的是（）A、减轻病人焦虑紧张心理B、仔细检查病人是否存在复合伤C、注意观察血肿的部位及血肿波动情况D、早期热敷正确答案：D17.急性硬膜下血肿最多见的出血来源为( )A、注入横窦的大脑中静脉B、脑皮质破裂的小动脉C、注入上矢状窦的桥静脉D、注入蝶顶窦的大脑中静脉正确答案：B18.下列不属于周围神经系统的是（）A、内脏神经B、脑神经C、脊髓D、脊神经正确答案：C19.用于治疗颅脑损伤或脑血管意外所引起的神经系统的后遗症的药物是（）A、氨氯地平B、胞磷胆碱钠片C、卡马西平D、丙戊酸钠正确答案：B20.儿童先天脑积水中症状少见的是( )A、头颅异常增大B、视盘水肿C、双眼"落日征"D、情绪容易激惹正确答案：B21.癫痫的临床发作表现分型，不包括 ( )A、持续状态B、癫痫局限性发作C、癫痫小发作D、癫痫大发作正确答案：A22.小儿脑瘫的治疗原则不包括 ( )A、自然恢复B、早发现、早诊断、早治疗C、行综合治疗D、注意家属的作用正确答案：A23.诊断脑脓肿的首选方法是（）A、脑地形图B、CTC、脑血管造影D、颅脑超声波检查正确答案：B24.关于正常颅压性脑积水的临床表现，说法错误的是（）A、无头痛B、记忆力障碍C、自发性和主动性活动下降D、步态不稳为首要症状正确答案：A25.关于脑脊液漏的护理，说法错误的是（）A、观察并记录脑脊液外漏量，性质、色，定期做脑脊液培养B、健侧卧位C、及时以盐水棉球擦拭耳道、鼻腔血迹污垢，防止液体逆流D、监测体温情况，6小时一次，并及时准确记录正确答案：B26.昏迷患者多为偏瘫或瘫痪，必须根据患者的病情，减轻对某个部位的高强度和长久的压迫。

脑出血诊断及治疗考试题姓名：分数：一、最佳选择题（每题4分，共60分）1．女性58岁，晨起跑步时觉右侧头痛，呕吐一次，左半身运动不灵，被送至医院时已不省人事，呕吐咖啡样胃内容物，血压达26. 0/15. 6kPa（200 /120mmHg），瞳孔右＞左，光反应消失，左侧偏瘫，应立即进行何种处置最适宜？（）A.吸氧卜B.静注高渗葡萄糖C.利血平肌肉注射D. 6一氨基已酸静滴E.甘露醇静滴2.男患61岁，有高血压病史，因情绪激动后头痛呕吐，言语不清右及肢体瘫已住院4周，经治疗基本痊愈，复查脑CT左基底节区高密度影已明显吸收，为防止本病再发，嘱患者出院后最应注意的是：（）A.避免情绪激动B.建立合理的生活作息制度C.戒烟酒D.控制高血压E.经常服用维生素C及E3.一名40多岁男子，患多年肝病和视网膜血管病，突然出现头痛和进行性迟钝，'2小时后，他出现小脑扁桃体庙的症状而死亡，对于他的灾难性变化的最合理的解释是：’（）A.大脑内出血B.丘脑内出血C.脑室内出血D.蛛网膜下腔出血E.小脑内出血4.高血压动脉硬化性脑出血最好发部位（）A.大脑皮质B.内囊及基底节C.丘脑 D．桥脑E．小脑5.高血压动脉硬化性脑出血最常见的破裂血管是（）A.脉络膜前动脉 B．豆纹动脉C.小脑上动脉D.大脑前动脉E.大脑后动脉6.重症脑出血，首选的治疗原则是（）A.预防休克B.应用脱水剂C.控制血肿感染D.立即输血E.给予苏醒剂7. 55岁女性，四小时前头痛，说话不清楚，右侧肢体无力，继之昏迷，头颅CT示：左侧丘脑高密度出血影，血压24 /16kPa（180/120mmHg），血糖7.5mmol/L,其病因应先考虑（） A.糖尿病 B.血液病C.脑动脉瘤破裂D.脑血管畸形E.高血压和动脉硬化8.脑出血病久，出现病灶侧瞳孔散大，昏迷加深提示最可能发生（）A.脑室出血B.枕骨大孔疵C.小脑幕裂孔病D.镰下庙E.桥脑出血9. 48岁，女，工人，晚饭后聊天时突然头昏头痛，呕吐一次来急诊。

第一章测试1.神经系统的组成下列哪项是正确的？A:包括锥体系统和锥体外系统两部分B:包括大脑半球和小脑两部分C:包括中枢神经系统和周围神经系统两部分D:包括运动系统和感觉系统两部分E:包括大脑、小脑和脑干三部分答案:C2.下列哪项不正确？A:磁共振检查能取代临床方法来诊断神经系统疾病B:中枢神经包括脑和脊C:有些神经疾病影像学检查可始终无阳性发现D:神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两部分E:周围神经包括脑神经和脊神经答案:A3.下列哪项不正确？A:神经病学是研究神经系统疾病和肌肉疾病的临床学科B:神经病学是神经科学的重要组成部分C:神经系统疾病的诊断要遵循“一元论”原则D:神经系统疾病的诊断步骤是：先定向，再定位，最后定性E:肌肉疾病不包括神经-肌肉接头疾病答案:E4.神经系统疾病的常见病因是A:血管性疾病B:变性性疾病C:感染性疾病D:其余选项都是E:免疫性疾病答案:D5.下列哪一类神经系统疾病通常不是急性起病A:癫痫B:变性病C:脑炎D:脱髓鞘疾病E:脑卒中答案:B第二章测试1.左侧脑干病变出现的症状是A:左侧周围面瘫，左侧肢体中枢性瘫痪B:右侧周围面瘫，左侧肢体中枢性瘫痪C:全身中枢性瘫痪D:右侧周围面瘫，右侧肢体中枢性瘫痪E:左侧周围面瘫，右侧肢体中枢性瘫痪答案:E2.男，78岁。

晨起四肢乏力。

2小时前行走中跌倒，不能起立。

体检：意识清楚，只能以眼球上下运动示意。

双侧周围性面瘫，张口伸舌和吞咽不能，留置鼻饲。

四肢肌力0级，腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。

感觉无异常。

病变部位在A:内囊后肢B:基底节区C:丘脑底部D:中脑E:脑桥基底部答案:E3.只受对侧大脑运动皮层支配的脑神经运动核为A:三叉神经运动核B:疑核C:迷走神经背运动核D:动眼神经核E:舌下神经核答案:E4.Foster-Kennedy综合征的临床表现不包括：A:常见于额叶底面肿瘤B:病变侧视神经萎缩C:对侧视乳头水肿D:病变侧嗅觉丧失E:同侧horner氏征答案:E5.关于动眼神经完全麻痹的说法，正确的是：A:瞳孔扩大B:复视C:眼球不能向上、向下、向内转动D:对光反射存在E:眼球向上斜视答案:ABC6.霍纳综合征的典型表现包括：A:伴眼震B:眼球内陷C:受损侧瞳孔缩小D:眼裂变小E:同侧面部无汗答案:BCDE7.中枢性瘫痪的特点表现为：A:肌张力增高B:病理反射阴性C:显著的肌萎缩D:病理反射阳性E:腱反射亢进答案:ADE8.内囊完全性损害可出现对侧“三偏”综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。

临床技术操作规范神经外科分册(一)腰椎穿刺一、适应症1、无明显颅内压增高(de)占位性病变,做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定.2、鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿.有蛛网膜下腔出血者,可用于诊断、减压及引流.3、出血性脑血管病与缺血性脑血管病(de)诊断和鉴别诊断.4、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病(de)诊断和鉴别诊断.5、颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验.6、脊髓病变,行腰椎穿刺检查,了解脑脊液动力学情况,明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度.7、特殊检查,如脊髓造影和核黄素脑池扫描等.8、椎管内注射药物,如抗生素等.9、某些原因不明(de)昏迷、抽搐等疾病(de)鉴别诊断.二、禁忌症1、凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者,属绝对禁忌.2、临床诊断为颅内占位性病变,存在视盘（视乳头）水肿,颅骨X片或CT扫描提示有显着颅内压增高者.3、穿刺部位有皮肤和软组织感染者,腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染.4、开放性颅脑损伤或者有感染(de)脑脊液漏,腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染.5、穿刺部位(de)腰椎畸形或骨质破坏者.6、全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者,或躁动不安不能配合者.7、上颈段脊髓占位性病变,脊髓功能完全消失时,腰椎穿刺术后易出现病情恶化,甚至呼吸停止.三、术前准备1、术前向病人和家属说明检查(de)目(de)与必要性,减少其顾虑,取得合作.2、做局部麻醉药皮内试验.四、操作方法及程序1、病人取去枕平卧位,床面平整,保持姿势平稳,病人头与身体呈一直线,躯干背面应与检查台垂直,头部向胸前尽量俯屈,下肢尽量向胸腹部屈曲,使脊背弯成弓状,椎间隙增大到最大程度.如病人意识不清,可由助手协助以维持体位.2、选择穿刺点.两髂脊最高点(de)连线与背部正中线(de)交点为第4腰椎棘突.一般选取腰3-4或4-5椎间隙进行穿刺.3、消毒皮肤,铺孔巾.4、局麻.先于穿刺间隙做一皮丘,然后垂直刺入,浸润皮下及深层组织.5、进针.在选定(de)腰椎间隙,以左手拇指紧按住皮肤以固定,右手持穿刺针,针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入,如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节,当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时,可感阻力突然减轻.此时针尖可能已进入蛛网膜下腔,取出针芯,既有脑脊液滴出.若无脑脊液滴出,可将穿刺针捻转或略做深浅调节,亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出.仍无脑脊液滴出,可将穿刺针退出皮下,调整方向后,再行刺入.6、测压.见到脑脊液滴出后即接上测压管,瞩病人完全放松,平稳呼吸,将头稍伸直,双下肢改为半屈位,进行测压,先测初压.如压力高时,不可释放脑脊液,将针拔出,仅取压力管中(de)脑脊液做细胞计数和生化测定.如压力不高,可缓慢放出需要量(de)脑脊液,放液后侧末压.7、将未污染(de)针芯插入,将穿刺针拔出.局部再次消毒,覆以无菌纱布,胶布固定.8、穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧,足部抬高4-6h,以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低,导致腰椎穿刺后头痛.若有头痛、恶心,可延长平卧时间,并酌情对症处理.五、注意事项1、测压前,病人头部应与身体呈一直线,全身放松,均匀呼吸,头颈部及腰部不应过度弯曲,以免压迫颈静脉和腹腔静脉,使压力呈假象增高.2、测压时若脑脊液上升过快,可用手指按住测压管末端,使液柱缓慢上升.如拔出针芯时,见脑脊液喷出,提示压力很高,则不应继续测压,并不应继续测压,并立即静脉滴注20%甘露醇.六、手术后并发症1、感染.2、脑疝.3、低颅压反应.4、截瘫及大小便障碍.(二)脑室穿刺一、适应症1、诊断性穿刺（1）神经系统X线检查,向脑室内注入对比剂或气体做造影检查.（2）抽取脑脊液做生化和细胞学检查等.（3）鉴别脑积水(de)类型,常须做脑室及腰椎(de)双重穿刺测试脑室与蛛网膜下腔是否通畅.做脑室酚红（PSP）或靛胭脂试验等.2、治疗性穿刺（1）因脑积水引起严重颅内压高(de)病人,特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者,行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施,为进一步检查,治疗创造条件.（2）脑室内出血(de)病人,穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞.（3）开颅术中为降低颅内压,为解除反应性颅内高压,也常用侧脑室外引流.（4）引流炎性脑脊液,或向脑室内注入药物以治疗颅内感染.（5）做脑脊液分流手术时,将分流管脑室端置入侧脑室.二、禁忌症1、穿刺部位有明显感染者,如头皮感染,硬脑膜下积脓或脑脓肿病人,脑室穿刺可使感染向脑内扩散,且有脓肿破入脑室(de)危险.2、有大脑半球血管畸形或血供丰富(de)肿瘤位于脑室附近时,做脑室穿刺可引病变出血,必须十分慎重.3、有明显出血倾向者,禁做脑室穿刺.4、严重颅高压,视力低于者,穿刺须谨慎,因突然减压有失明危险.5、弥散性脑肿胀或脑水肿,脑室受压缩小者,穿刺困难,引流亦无价值.三、操作方法及程序1、依据病情及影像学检查选择穿刺部位,并测量进针深度.（1）额角穿刺（穿刺侧脑室前角）：常用于脑室造影及抢救性引流,亦可用于脑脊液分流术.颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前,中线旁开2-3cm,穿刺方向与矢状面平行,对准两外耳道假想连线,深度依据影像学资料测量而定.（2）枕角穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室造影、侧脑室—小脑延髓池分流术和颅后窝手术后(de)持续性脑脊液引流.颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方6-7cm,中线旁开3cm,穿刺方向与矢状面平行,对准同侧眉弓中点.深度依据影像学资料测量而定.（3）侧脑室穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室—新房分流术或脑室—腹腔分流术等.在外耳道上、后方各3cm处做颅骨钻孔后,用穿刺针垂直刺入.右利手者禁经左侧穿刺,因易造成感觉性失语.（4）经前囟穿刺：适用于前囟未闭(de)婴幼儿.经前囟测角(de)最外端穿刺,其方向与额入法相同.前囟大者与矢状面平行刺入.前囟小者,针尖稍向外侧.2、常规消毒,铺巾,局部麻醉.以尖刀在选好(de)穿刺部位刺一小孔.3、以颅锥在穿刺点部位锥透颅骨.以带管芯(de)穿刺点穿过骨孔,刺透硬脑膜,按上述方向逐渐进针,动作平稳而缓慢,注意阻力(de)改变.至有脑脊液流出时,拔出针芯,外接引流管及引流瓶.固定穿刺管.(三)脑室外引流一、适应症1、病变引起脑积水,导致颅内高压危及生命而感染尚未控制者.2、脑脊液蛋白较高或有病原菌,不适合行分流术者.二、禁忌症病人和家属拒绝手术.三、术前准备1、应用抗生素预防感染.2、脱水降颅压治疗.四、操作方法及程序1、根据须穿刺(de)部位（前角或后角）决定体位和手术切口.2、常规消毒铺巾.3、全层切开头皮各层和骨膜,乳突牵开器牵开.4、颅骨钻孔,用骨蜡封闭骨窗边缘.5、电灼硬脑膜后“+”字切开.6、以脑室外引流管带芯向预定方向穿刺,有突破感后,拔出针芯可见脑脊液流出,继续将引流管送入脑室约2cm左右,将外引流管固定于头皮.7、间断缝合帽状腱膜和皮肤,引流管接密封外引流装置.8、术后积极抗感染,根据病原学检查调整抗生素.五、注意事项1、注意保护切口各层和颅骨板障,避免感染扩散.2、严格确定穿刺点和穿刺方向.3、不要过快、过多释放脑脊液,以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝.六、手术后并发症1、切口不愈合,形成窦道.2、感染扩散.3、脑脊液漏.4、周围脑组织损伤致相应神经功能障碍.5、颅内血肿.6、癫痫.（四）立体定向血肿排空结合软通道置管引流治疗高血压脑出血一、适应症1、经内科治疗无效,颅内压持续升高,病情继续加重,无手术禁忌(de)情况下,应争取在未遭受不可逆损害前清除血肿.2、幕上血肿量>20ml,<50ml.幕下血肿量>10ml,有脑干或第四脑室受压者.3、年龄不限,年龄大、体弱者,手术耐受能力差者优先考虑.4、血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展,特别是丘脑出血病人.5、手术后病情一度好转,但经过一段时间后症状逐渐加重,CT扫描确定有血肿形成应再次手术.二、禁忌症1、有严重心脏病或显着肝、肾功能不全等,全身情况差,不能耐受手术者.2、血压不稳定.3、出血活动期.4、出血量>50ml以上5、脑疝晚期,双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者.6、病人和家属拒绝手术者.三、术前准备1、安装国产(de)MD-2000立体定向仪,行头颅CT扫描.2、血压严重升高(de)病人应适当降低血压.3、出现一侧瞳孔散大时可立即给予20%甘露醇静脉滴注.四、操作方法及程序1、患者安装国产(de)MD-2000 立体定向仪后行头颅CT扫描,运用计算机计划系统计算出血肿中心（穿刺靶点）(de)X、Y、Z坐标值和穿刺角度,对脑深部血肿进行准确(de)定位,将血肿排空针穿刺至靶点处,碎吸清除50~60%(de)血肿；2、按原穿刺针道置入12号(de)软质引流管；3、手术结束后行CT扫描,了解血肿清除程度和引流管(de)位置；4、手术后第2日经引流管注入血肿溶解液（尿激酶）,每日两次,每次2万u,注入后夹闭引流管4～6小时后再开放引流；5、动态复查CT,如血肿清除满意可拔出引流管.五、注意事项1、术前反复核对靶点(de)定侧、定位准确无误.2、术中根据已排血肿量,计算剩余血肿量,适时调整深度.3、术中注意动作轻柔,避免过度损伤再出血.六、手术后并发症1、脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝.2、切口或颅内感染.3、脑脊液漏.4、肺部感染、泌尿系统感染.5、MODS.6、压疮.（五）全脑血管造影一、适应症1、颅内血管性病变（1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形.（2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基地动脉狭窄）,颅内静脉或静脉瘘血栓形成,烟雾病.2、颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤.3、头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤.二、禁忌症1、病人情况极为虚弱,严重心、肝、肾功能损害.2、碘过敏或过敏体质.3、妊娠3个月以内（相对禁忌症）.4、穿刺部位感染,血管狭窄、闭塞或有粥样斑块（相对禁忌症）.三、术前准备1、住院建立完整(de)病历档案,进行全面体检与系统(de)神经系统检查.2、术前准备包括备皮,术前谈话,交待危险性与可能发生(de)手术并发症,常规化验,出凝血时间检查,肝、肾功能等.3、器材准备（1）数字减影血管造影剂：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能,最好有三维成像功能.（2）穿刺针.（3）引导导丝.（4）导管鞘.（5）造影导管：多采用不透X线(de)聚乙烯制成,末端为锥形,有端孔,呈直形或“J”形、猎人头形,二通开关.（6）高血注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi（磅/平方英寸）.（7）加压输液袋.（8）造影剂：目前主张用非离子碘溶液,如碘海醇（omnipaque）等.注射剂量：颈总动脉 8ml/s 总量 12ml颈内动脉 6ml/s 总量 9ml颈外动脉 3ml/s 总量 5ml锥动脉 5ml/s 总量 7ml4、术中（1）局部麻醉,1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸润麻醉,不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉.（2）是否肝素化应酌情而定,肝素1mg/kg,稀释后静脉注射.（3）是否行控制性低血压,酌情而定.（4）加压输液袋连接于导管鞘侧壁(de)三通连接管.（5）监护脉搏、呼吸、血压、必要时直接监测动脉压（桡动脉、足背动脉）.5、术后监护室观察（1）监护体温、脉搏、呼吸、血压,观察神经、瞳孔、神经系统体征.（2）观察穿刺点有无出血,脚背、胫后动脉搏动,肢体颜色,有无疼痛.（3）预防感染,应用抗生素.（4）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫.（5）酌情行控制性低血压.（6）6h后进食,卧床24h,穿刺侧下肢制动.四、操作方法及程序1、病人仰卧在造影床上,固定头部并放置测量标记（直径10mm钢球）,固定四肢.2、会阴部消毒.上至肚脐、下至双股中部.3、铺无菌单.4、右（左）股动脉为穿刺点,在腹股沟韧带下2cm,股动脉搏动最明显处,用1%利多卡因5-10ml左局部浸润麻醉,用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm.5、术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点,右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45o 角,采用seldinger技术穿刺插入导管鞘,从导管鞘侧壁三通开关连接回抽见动脉血,确定无误后,将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管,慢慢滴入生理盐水,并用无菌胶布固定导管鞘.6、在电视监视下（或导管内插入导丝）,将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓,采用“定向旋转”手术,分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影,在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影.7、完成造影后,左手示、中、环三指摸准穿刺点上下,在右手拔出导管鞘(de)同时,左手紧紧压迫股动脉穿刺点,持续15-20min,松开压迫见穿刺点无出血后,用无菌纱布覆盖并加压包扎.外加沙袋压迫局部.持续6-8h.五、手术后并发症1、穿刺部位.血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF）.2、导管或导丝.导致血管内膜损伤、内膜下夹层,甚至导致血管闭塞.导管或导丝在血管内折断,导致打结、折曲.3、颅内并发症.脑血栓,脑血管痉挛,空气栓塞（加压输液进入）,颅内出血.4、造影剂过敏.（六）脊髓血管造影术一、适应症1、脊髓血管性病变.2、部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者.3、了解脊髓肿瘤与血管(de)关系4、脊髓血管性肿瘤(de)术前栓塞.5、脊髓血管病变(de)复查.二、禁忌症1、对碘过敏者.2、有严重出血倾向或出血性疾病.3、有严重心、肝或肾功能不全者.4、有严重高血压或动脉粥样硬化者.三、术前准备除与脑血管造影相同外,选择性脊髓血管造影要求做双侧锥动脉、甲状颈干（颈升动脉）、肋颈干（颈深动脉—最上肋间动脉）、双侧第3-12肋间动脉、双侧第1-4腰动脉、双侧髂总、髂内、髂外动脉及骶中动脉造影.造影剂选非离子造影剂,其用量除锥、髂动脉外,余均为1ml/s,总量为4ml.一般选正位相,有时须加侧位或斜位,除动脉期外有时静脉期须延迟至25s.四、操作方法及程序同“全脑血管造影术”.五、注意事项造影前必须在透视下帖铅号或其他标记物,明确相应椎体(de)位置.六、手术后并发症同“全脑血管造影术”.个别别人可致瘫痪及感觉障碍等症状加重,可能与导管刺激引起动脉痉挛及血管被阻断,加重脊髓缺血所致.造影前应用地塞米松及钙离子拮抗剂.选择导管不能过粗,以4-5F为宜.（七）颅内动脉瘤栓塞一、适应症1、破裂(de)动脉瘤如病人全身情况较好,可耐受麻醉,技术可以达到治疗目(de),可以行栓塞治疗.Hunt-Hess分级I-IV级应积极治疗,V级应酌情处理.2、未破裂动脉瘤病人全身情况可耐受麻醉,技术可以达到治疗目(de),可以行栓塞治疗.二、禁忌症1、全身情况差,不能耐受麻醉.2、目前栓塞技术不能达到治疗目(de).3、病人和（或）家属拒绝栓塞治疗.4、其他不适合进行栓塞治疗(de)情况.三、术前准备1、血、尿常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规检查.2、CT、MRI或MRA、脑血管造影.四、操作方法及程序1、动脉瘤囊内栓塞（1）栓塞材料：5—7F软头导引导管,导丝引导,微导管（10、14、18系列）,与微血管配套(de)微导丝（10、14、18系列）,可控解脱弹簧圈和解脱系统,液态栓塞材料及其栓塞系统.（2）栓塞要点：尽可能采用全麻,也可局部麻醉、神经安定或辅以静脉麻醉.全身肝素化（蛛网膜下腔出血4h之内除外）.①根据造影结果选择1-2个最佳工作角度,使颈和瘤体均显示最清楚；②根据动脉瘤(de)位置及形态进行微导管塑性；③微导管(de)操作要缓慢平滑(de)行进,不能跳跃式前进；④微导管头端不能顶在动脉瘤壁上；⑤弹簧圈(de)选择要根据动脉瘤测量结果,第一个弹簧圈(de)直径等于或稍大于瘤颈；⑥瘤体最小经,尽可能长一些,使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状；⑦对于新近出血(de)小动脉瘤应该尽可能选择柔软(de)弹簧圈；⑧弹簧圈(de)位置合适后要进行造影证实,确信无正常血管闭塞后再解脱；⑨弹簧圈(de)填塞要尽可能致密.2、球囊再塑性栓塞术（1）栓塞材料：除上述材料外,须准备相应尺寸(de)保护球囊.（2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤.栓塞时必须使用液态栓塞剂.尽可能缩短球囊闭塞载瘤(de)时间,一般每次不超过5min.弹簧圈栓塞须尽量致密.3、支架辅助栓塞术（1）栓塞材料：除上述材料外,须准备相应尺寸(de)自膨式支架或球囊扩张支架.必要时使用保护球囊.（2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄(de)病例.术前、术后应充分给予抗血小板聚集(de)药物.避免弹簧圈与支架缠绕.应避免支架(de)移位和塌陷.4、载瘤动脉闭塞技术（1）适应症：颈内动脉及椎基底动脉系统梭形、宽颈、巨大动脉瘤,无法或不适合行瘤内栓塞者,假性或夹层动脉瘤,侧支循环代偿充分,球囊闭塞试验（BOT）阴性.（2）球囊闭塞试验阴性(de)临床标志:无神经系统障碍.强化试验〔降压—(20-30mmHg),2-30min〕阴性.（3）侧支循环代偿充分(de)临床及影像学标志：①球囊闭塞后,健侧脑动脉造影时,患侧毛细血管充盈良好；②双侧静脉期同时出现,患侧充盈时间与健侧充盈时间相差<；③闭塞载瘤动脉后病人无不良反应.五、注意事项（1）动脉瘤理想(de)栓塞需要达到囊内(de)致密填塞,疏松栓塞不能达到防止动脉瘤再出血(de)效果.（2）动脉瘤颈需要利用各种技术和技巧进行致密填塞,尽量防止动脉瘤(de)再生长.（3）单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤(de)假性动脉瘤部分不能起到防止动脉瘤再出血(de)作用.（4）动脉瘤栓塞过程中,要尽量预防血栓形成,一般要求全身抗凝和同轴系统(de)持续滴注.六、手术后并发症（1）脑血管痉挛.（2）血栓形成.（3）动脉瘤破裂.（4）脑缺血.（5）弹簧圈断裂、移位.（6）其他.（七）腰大池置管脑脊液持续外引流术一、适应症1、蛛网膜下腔出血(de)病人.2、脑室内出血(de)治疗3、脑脊液漏4、颅内压监护、动态了解颅内压5、颅内感染持续引流二、禁忌症1、凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者,属绝对禁忌.2、穿刺部位有皮肤和软组织感染者,腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染.3、开放性颅脑损伤或者有感染(de)脑脊液漏,腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染.4、穿刺部位(de)腰椎畸形或骨质破坏者.5、全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者,或躁动不安不能配合者.三、操作方法及程序1、向病人及其家属说明治疗(de)目(de)及重要性,消除恐惧心理,以取得术中(de)密切配合,保证手术顺利进行,同时也应说明可能出现(de)并发症,并让家属签字.2、术前用药:术前30min快速滴注20％甘露醇125ml, 以降低颅内压,预防术中脑疝(de)发生.3、病人取侧卧位,头和双下肢屈曲,在腰3~4或腰4~5椎体间,用硬脊膜外穿刺针行穿刺术,见脑脊液流出后,将直径1cm硅胶管放入腰椎管蛛网膜下腔内4~6cm,观察管内脑脊液呈流通状态后,将硅胶管予以固定,以防脱出,将该管外接无菌密闭式引流瓶,持续引流即可.四、注意事项1、颅内高压病人,为避免术后形成脑疝,可先用脱水剂减低颅内压后再行穿刺,放脑脊液时应谨慎,缓慢.2、穿刺部位有炎症或褥疮时,不宜穿刺.3、穿刺过程中注意观察病人脉搏,呼吸、面色等,如出现头痛,呕吐等,应监测血压,对症处理,必要时暂停腰椎穿刺.术后应嘱病人去枕平卧4~6h.4、严格控制引流速度及引流量,以免造成颅内血肿,张力性气颅,颅内压过低等.5、如鞘内冲洗或用药,需放出等量脑脊液后缓慢均匀注入,冲洗用温生理盐水,使用(de)药品及浓度应严格按规定执行.6、注意引流是否通畅,不通畅(de)主要原因有导管打折,位置不当,脑脊液中破碎组织造成导管阻塞等.7、尽量缩短引流时间,严格无菌操作,防止逆行感染.五、手术后并发症1、颅内感染：管引流时间过长者;无菌操作不当等易造成逆行性感染引起(de)脑膜炎;2、气颅:在脑脊液外流速度过快,引流量过多时,使颅内压与外界大气压形成负压梯度,使空气从漏口进入颅内;3、颅内血肿:脑脊液外流速度过快,引流量过多,导致颅内压降低,出现桥静脉撕裂出;4、引流管堵塞:主要原因为引流管置入位置过深,过浅或引流管扭折,移位,以及脑脊液中蛋白质含量过高,小血块导致引流管堵塞等;5、神经根刺激症状:约30%(de)病人有轻度神经根痛症状,拔管后症状消失;6、穿刺部位脑脊液漏:置管时间过长,形成瘘道.。

2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识(完整版)高血压性脑出血（HICH）是一种疾病，由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，血管壁弹性削弱导致血管破裂出血。

情绪激动、过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。

HICH是高血压病严重的并发症之一，欧美国家发病率占脑卒中的9%-28%，中国的发病率占脑卒中的19-48%。

HICH常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。

HICH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担。

2019年XXX报道了1999~2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首。

因此，加强HICH一级、二级预防以及提高HICH的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。

目前，XXX已被列入《健康中国行动（2019—203年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。

随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查手段。

CT具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。

HICH的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。

保守治疗方式较为单一，而手术治疗方式则有多种选择，包括大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、血肿钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术以及神经内镜下血肿清除术等。

手术适应证和手术时机的选择是成功治疗HICH的关键。

神经内镜手术结合了显微神经外科技术、神经导航和术中超声等技术，充分发挥了定位准确、创伤小、疗效好等优势。

在神经内镜手术过程中，内镜可置入血肿腔内，全景化显露术野，避免血肿残留。

高清图像有助于辨识活动性出血点，有利于止血，减少二次出血的风险。

随着神经内镜手术技术的不断推广、应用和普及，有必要对神经内镜治疗HICH的技术特点和治疗流程达成共识，以便规范神经内镜手术治疗HICH的适应证、手术策略和技术特点等细节，推广内镜技术在HICH中的应用，提高手术疗效，降低并发症。