CAIVD蓝皮书血栓与止血诊断
【CAIVD蓝皮书】血栓与止血诊断
编者按：作者：谢永华上海太阳生物技术有限公司总经理《中国体外诊断产业发展蓝皮书》编委中国医学装备协会检验医学分会血栓组副组长2021-2021年度上海医疗器械行业领军人物第一章 血栓与止血诊断的发展历程及趋势 第一节 概述
血栓与止血诊断是通过对各种因子的检测，从不同方面、不同环节了解其发病原因及病理过程，对血栓性疾病和出血性疾病的病因进行分析。近年来，随着血栓性疾病与出血性疾病在人类疾病谱中地位的变化，以及基础医学，临床医学和实验技术的发展，血栓与止血实验室检测出现了许多新的研究热点和发展趋势，并在全国逐步普及。
血栓与止血实验室检测的新技术和新方法不断涌现，用于血栓病和出血病的实验诊断项目日新月异，从筛选试验、确诊试验到分子生物学的基因检测、突变基因和异常蛋白的功能研究等，趋向更加简便、特异、系统和全面。 第二节 发展历史
血栓与止血是一门新兴的边缘交叉学科，涉及基础医学、生物化学、免疫学、分子生物学以及临床医学研究领域。在20世纪上半叶，血液学家主要研究方向为出血及出血性疾病。随着研究的深入，发现血栓形成及其理论似乎较出血及出血
性疾病更为重要，因为它在许多非血液疾病，尤其在严重危害人类健康和生命的一些疾病的发展中起重要作用。50年代取得了绝大多数血栓形成机制和血栓性疾病的实验室诊断技术的过程重要研究成果，于同时期提出了著名的内源性和外源性血液凝固通道理论，并将肝素和维生素K拮抗剂用于临床，其它口服抗凝剂也随后应用于静脉血栓和肺动脉血栓的治疗。到70年代，各种临床凝血测试方法的应用使大多数出血性疾病得以诊断和分类，对基础理论和临床实践的研究发展使血栓与止血形成了一门独立的学科，国际血栓与止血学会因此成立，进一步促进了学科的发展。80年代到90年代期间，分子生物学和人类基因组学、蛋白质生物化学、细胞生物学、分子药理学的迅猛发展带动了血栓与止血学科的深入研究与临床应用。许多出血性疾病和血栓性疾病的分子病理机制得到阐明，研制成功不少止血、抗凝和溶栓新药，并出现了许多新的诊断技术，在出血性疾病和血栓性疾病的治疗领域上取得了显著的进步。
血栓与止血相关项目
检验结果解读
1.凝血酶原时间（英文缩写PT）
【参考区间】
9~16秒。
【解读要点】
（1）PT延长:原发性见于先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症;获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病;血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的抗体。
（2）PT缩短:见于先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。
（3）口服抗凝剂的监测:凝血酶原时间是监测口服抗凝剂的常用指标。ISI介于2.2~2.6时，凝血酶原时间比值在1.5~2.0。INR在3.0~4.5时，为合理和安全用药。请参考下面的国际标准化比值（INR）的内容一起解读。
2.国际标准化比值（英文缩写INR）
【参考区间】
0.8~1.5。 【解读要点】
（1）INR是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI:国际敏感度指数，是试剂出厂时由厂家标定的）。用同一份标本在不同的实验室，用不同ISI的试剂检测，其PT值的测定结果差异很大，但是它的INR值却是相同的，这样就可以使测得的结果具有可比性。
（2）目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下:非髋部外科手术前（1.5~2.5），髋部外科手术前（2.0~3.0），预防深静脉血栓形成（2.0~3.0），治疗肺梗死（2.0~4.0），预防动脉血栓形成（3.0~4.0），人工瓣膜手术（3.0~4.0）。
3.活化部分凝血活酶时间（英文缩写APTT）
【参考区间】
24~39秒。
【解读要点】
（1）APTT延长:①血浆中的因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ水平降低，如血友病甲、乙。因子Ⅷ减少还见于部分血管性假血友病患者。②严重的凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素以及低（无）纤维蛋白原血症。③纤溶活力增强，如继发性、原发性纤溶以及血液循环中有纤维蛋白（原）降解物（FDP）。④血液循环中有抗凝物质，如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗体，系统性红斑狼疮等。
1 健康评估第二讲教案
【讲授课题】
止血与血栓常用的筛选检查。
【教学目标】
了解正常的止血机制；熟悉常用的初步筛选检查项目的名称。
掌握止血与血栓常用筛选检查的临床应用。
【教学方式】课堂理论讲授，结合病例分析。
【教学手段】创造条件争取使用多媒体示教课件。
【讲授内容】
第二节 止血与血栓常用的筛选检查
正常的止血机制基础：血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解系统的完整和各系统之间的生理性调节和平衡。
常用的初步筛选检查：反映血管壁与血小板完整性及二者相互作用的试验；反映凝血、抗凝血及纤维蛋白溶解的试验。
一、毛细血管抵抗力试验（CRT）
【参考值】新鲜出血点：男性<5个；女性及儿童<10个。
【临床意义】毛细血管抵抗力减低见于：毛细血管壁结构或功能异常；血小板数量及功能异常；血管性血友病；其他如严重肝病、服用抗血小板药物等。
二、出血时间（BT）（注意概念）
【参考值】Duke法：1～3min；超过4min为异常；IVY法：2～6min，超过7min为异常。测定器法：（6.9±2.1）min，超过9min为异常。
【临床意义】
BT延长：血小板数量减少；血小板功能异常；血管壁异常；凝血因子缺乏或功能异常；药物影响。
BT缩短：主要见于血栓前状态或血栓性疾病。
三、血块收缩试验（CRT）（注意概念：血块收缩率）
【参考值】30～60分钟开始退缩；24h内完全退缩；血块收缩率为48％～64％。
【临床意义】血块退缩不良见于血小板数量或功能异常。
四、凝血时间（CT）（注意概念）
【参考值】玻璃管法：6～12min；硅管法：15～32min。
【临床意义】
CT延长主要见于：血友病、严重肝病、无纤维蛋白原血症、DIC、口服抗凝剂、纤维蛋白溶解活性亢进、血循环中存在抗凝物质等；
CT缩短主要见于：血栓前状态或血栓性疾病，如DIC、心脑血管疾病等。
五、活化部分凝血活酶时间（APTT）
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第十九章 出血与血栓的基础理论
第十九章 出血与血栓的基础理论
一、血管壁的止血功能
二、血小板的止血功能
三、血液凝固机制
四、抗血液凝固系统
五、纤维蛋白溶解系统
六、血液流变学
一、血管壁的止血功能
1.血管壁的结构
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（1）内皮层：由单层内皮细胞连续排列构成。它含有各种细胞器，其中棒管状小体（weibel-palade body）是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子（vWF）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1）以及凝血酶调节蛋白（TM）等。
（2）中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板黏附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。
（3）外膜层：由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。
2.血管壁的调控 血管的收缩和舒张反应受神经和体液的调控。
（1）神经调控：血管壁中的平滑肌受神经的支配，通过神经轴突反射来实现。
（2）体液调控：内皮细胞可以产生多种活性物质调节血管的收缩和舒张。
3.血管壁止血功能
（1）收缩反应增强：当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）和内皮素（ET）等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血黏度增高，有利于止血。
（2）血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生黏附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有利于止血。
（3）凝血系统激活：小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子Ⅻ，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血。
