1 第二章 望 诊
〔概说〕
1.何谓望诊：
医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。
2.望诊的原理
3、望诊的注意事项
（1）避开有色光线；
（2）诊室内温度应保持在15-20℃之间；
（3）充分暴露受检部位；
（4）比较生病理状态，发现病理异常状态；
（5）动态观察患者的症状体征；
（6）四诊合参。
第一节 全身望诊
一、望神
（一）定义：望神是通过观察人体生命活动的整体表现判断病情的方法。
观察人体 机体脏腑组织功能活动 广义之神
生命活动 精神意识状态 ——判断病情
（二）望神的原理和临床意义 精 先天之精（生殖之精） 神旺——脏腑功能正常
后天之精（水谷之精） 生神 —精气充足，体健神旺
气血 旺盛充足 神不足——脏腑功能减退
—精气亏虚，体弱神衰精、气、神三者盛则同盛、衰则同衰。
《内经》：“得神者昌，失神者亡”。 人体为有机的整体 有诸内者
必形诸外 精神意识、面色形体、舌象、分泌物排泄物 神色形态
脏腑功能
活动 2 （三）望神的主要内容：
1．两目
神藏于心，外候于目，目之活动受心神支配；
为望神的重点 五脏六腑的精气，皆上注于目而为之精；
反映心肝肾与 肝开窍于目
五脏精气 目系上通于脑，脑为髓之海，髓之精为瞳子
2．神情：精神意识、面部表情
反映心神和脏腑 心神正常——精神思维有序，表情爽朗，反应灵敏。
精气盛衰 心神失常—— 神识昏蒙，表情淡漠，思维混乱，
反应迟纯
3．色泽：皮肤体表、组织色泽，观察色泽荣润或枯槁。
反映脏腑 《灵枢》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而
精气盛衰 走空窍”——脏腑精气循经上荣于面；
《医门法律》：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。
4．体态：形态与动态。
反映五脏精气 有神——形体丰满、行动自如。
无神——形体瘦削（或肥胖松弛），动作艰难。
（四）神的病变临床类型：
神的表现按神的旺、衰和病情的轻、重可分为：
得 神 少 神 失 神 假 神
目光 两目灵活
明亮有神 两目晦滞
目光乏神 大虚：两目晦暗,目无光彩
大实：两目浑浊 虽目似有光
但浮光暴露
面色 面色荣润
含蓄不露 面色少华
暗淡不荣 大虚：面色无华,晦暗暴露
大实：面色深浓,垢浊晦滞 虽面似有华
但泛红如妆
神情 神志清晰
表情自然 精神不振
思维迟钝 大虚：精神萎靡,意识模糊
大实：神昏谵语,卒倒神昏 虽神识似清
但烦躁不安
体态 肌肉不削
反应灵敏 肌肉松软
动作迟缓 大虚：形体羸瘦,反应迟钝
大实：循衣摸床,撮空理线
握拳牙闭 虽思欲活动
但不能自转
临床
意义 精充气足神或虽病精气未衰 精气不足，机能减退。虚证或病后恢复期 大虚：精气大伤,机能衰减
大实：邪陷心包,肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络 脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决
转归 虽病易愈 可发展为失神 可发展为假神,亦可发展为死亡 危重病人临终前的征兆
5．神乱：临床表现： 3 （1）焦虑恐惧：常见于卑谍（指自怯畏惧之状，宜养血补心，定志安神，用天王补心汤，人参养营汤）、脏躁等病人，多属虚证，由心胆气虚，心神失养所致。
（2）烦躁不安：多属阳证，常见于狂病等，多由暴怒气郁化火，痰火扰乱心神所致。
（3）淡漠痴呆：常见于癫病、痴呆，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神所致。
（4）突然昏倒：可见于痫病，多由脏器失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍。亦可见于心、脑疾患，多由各种虚实病因导致心、脑血脉闭阻所致。
复习思考题：
1. 中医望神的重点是什么？
2. 名词解释：少神、失神、假神、循衣摸床、撮空理线。
3. 得神在病中有何意义？
4. 少神、失神、假神的病机与临床表现如何？
5. 少神、失神、假神之间有何病理联系与症状区别？
6. 神乱包括哪些类型？各自的临床表现与病机要点是什么？
二、望色（色诊）
（一）望色诊病的原理：
1.面部和脏腑连属关系——心主血脉，其华在面。
2.面部和经络连属关系——手足三阳经上行头面，特别是阴明胃经多气多血，同时面部皮肤薄嫩外露，色泽变化易于观察。
（二）面部不同部位分候脏腑：
1．《灵枢·五色》篇的面部分候脏腑法：规律：如人体正立，以面部中心部位为轴，脏多在中轴线上，唯肾居两颊外侧，腑居鼻两侧或鼻下唇上。
2．《素问·刺热》篇的面部分候脏腑法；
额部——候心 鼻部——候脾 左颊——候肝
右颊——候肺 下颏——候肾 4
（三）色与泽的意义：
色：属血属阴——反映气血盛衰
疾病性质
和运行情况 不同脏腑病变
光泽：属气属阳——反映脏腑精气盛衰
荣润光泽——脏腑精气未衰，病轻
晦暗枯槁——脏腑精气已衰，病重。
《四诊抉微》：“夫气由脏发，色随气华”。
《望诊遵经》：“有气不患无色，有色不可无气。”
（四）常色（正常人的面色）：
我国正常人的面色：红黄隐隐，明润含蓄。
《医门法律·望色诊》：“神藏则色藏，神露则色露”。
常色可因体质禀赋，季节气候的不同而有差异：
1、主色与客色
（1）主色：与生俱来的基本肤色，属个体素质，受禀赋影响，一生不变。
五形之人：金形之人——白 木形之人——青
土形之人——黄 水形之人——黑
火形之人——赤
（2）客色：因季节、气候工作地理条件不同而发生正常变化的面色。
如：春季——稍青 夏季——稍赤
长夏——稍黄 秋季——稍白
冬季——稍黑
（五）病色：
1．病色的基本特点：
晦暗
枯槁无华（无光泽）
暴露 光明润泽——神气
红黄隐隐而含蓄——胃气 可观察
常色的意义 5 善色：面色鲜明显露但尚有光泽，见于新病，轻病，阳证，说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚荣于面。故亦称为“气至”。易于治疗，预后较好。
恶色：面色枯槁晦暗，见于久病、重病、阴证，说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，故亦称为“气不至”。不易治愈，预后较差。
2．五色主病：
（1）赤色：主热证，亦可见于戴阳证。
成因 面色 主病
面部脉络扩张
满面通红
实热证
热证 亢 气血充盈
阴虚阳亢虚火炎上 午后两颧潮红（娇嫩） 虚热证
虚阳上越
久病重病，面色苍白 戴阳证（脏腑精气衰竭，
却时而泛红如妆，游 阴不敛阳，虚阳上越）
移不定。
生理性面色赤：火形之人，夏季面色稍赤。
判断疾病预后：心病面赤而枯槁晦暗为真脏色见，肺病面赤无华为难治。
（2）白色：主虚证（血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证。
成因 面色 主病
面色淡 气虚
气虚血少 淡白无华、唇舌色淡 血虚，失血
面色苍白 大失血
白光白 阳虚
阳衰寒盛 白光白虚浮 阳虚水泛
苍白 亡阳、气血暴脱或阴寒内盛
阴寒内盛
寒邪凝滞
生理性面色白：金形之人，秋季面色稍白。 邪热
亢盛
气血不能上荣于面部脉络
苍白 6 判断疾病预后：肺病面白枯槁无华为真脏色见，肝病面白无华为难治。
（3）黄色：主脾虚，湿证
成因 面色 主病
脾虚机体失养 萎黄 脾胃气虚，气血不足
黄胖 脾虚湿蕴 阳黄——肤黄鲜明 湿热
如桔皮色 （蕴结于脾胃肝胆）
阴黄——肤黄晦暗 寒湿
如烟薰 （困遏脾胃肝胆）
生理性面色黄：土形之人，长夏面色稍黄。
判断疾病预后：脾病面黄而枯槁晦暗，为真脏色见，肾病面黄无华为难治。
（4）青色： 主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。
成因 面色 主病
寒凝气滞 阴寒内盛
不通则痛 痛剧
面色青灰口唇青紫 心气心阳虚衰，血行瘀阻，
肺气闭塞，呼吸不利
突发面色青灰 心阳暴脱，心血瘀阻
面色青黄（苍黄） 肝郁脾虚
筋脉拘急 眉间鼻柱唇周 惊风
发青（高热）
生理性面色青：木形之人，春季面色稍青。
判断疾病预后：肝病面青而枯槁晦暗为真脏色见，脾病面青无华为难治。
（5）黑色：主肾虚，寒证、水饮、血瘀、剧痛。 面部脉络血行瘀阻 淡青、青黑
瘀血内阻 湿邪内蕴
脾失运化 — 黄疸 7 成因 面色 主 病
肾阳虚衰 面色黑 肾阳虚衰
水寒内盛 脉络拘急 面黑暗淡或黧黑 肾阳虚（水寒不化）
血失温养 血行不畅 眼眶周围发黑 肾虚水饮或寒湿带下
或剧痛
肾阴亏虚 面黑干焦 肾阴虚，虚火灼阴
血行瘀滞 面色黧黑，肌肤甲错 血瘀日久
生理性面色黑：水形之人，冬季面色稍黑。
判断疾病预后：肾病面黑而枯槁晦暗为真脏色见，心病面黑无华为难治。
（六）望色的注意事项
1.知常达变，中和判断：注意病色与常色的比较，病体自身的比较；
2.整体为主，荣枯为要：整体色诊与分部色诊相结合，荣润含蓄或晦暗枯槁为判断病情轻重和估计预后的主要依据；
3.排除干扰，辨别假象：注意非疾病因素对面色的影响。
（1）光线：以自然光为宜，避免在被光线直射的有色反光物体旁观察面色。
（2）情志：喜——面赤或有光泽 怒——面青
忧—色沉 思—面黄
悲—泽减 恐—面白
（3）饮酒饥饱：酒后---面红；
饱食---荣润光泽；
过饥—色泽减少。
4.注意面部色泽的动态变化：清·汪宏《望诊遵经》“望色十法”总结了望色的规律，适合临床的实际。
（1）浮沉：判断病位表里。
浮：面色显现于皮表----主表证。 由浮转沉---病由表入里；
沉：面色沉隐于皮肤之内-----主里证。 由沉转浮——病由里出表。
（2）清浊：判断疾病阴阳。 肾虚
