腹腔镜结直肠癌根治术优秀课件

；侵及骶前神经时出现骶尾 部持续性剧烈疼痛；肝转移
时可引起肝大、腹水等。
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转移症状
肠腔狭窄症状
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大便变形、变
细，肠梗阻。
腹腔镜下直肠癌根治术配合
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相关知识——处理原则
一、手术治疗:
❖ 局部切除术 ❖ 腹会阴联合直肠癌根 治术 ❖ 经腹腔直肠癌切除术 ❖ 经腹直肠癌切除、近 端造口、远端封闭手术 ❖ 姑息性手术
恶性程度高，预后差
腹腔镜下直肠癌根治术配合
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相关知识——临床诊断方法
初筛手段
大便潜血试验
诊断直肠癌最重要的方法
直肠指诊
包括直肠镜、乙状结肠镜。 可取病理活检明确病变性质
。
内镜检查
肿瘤标记物
影像学检查
癌胚抗原（CEA）
❖ 腔内超声：探测浸润肠壁的深度 及有无侵犯邻近脏器
❖ CT：了解直肠和盆腔内扩散情况
腹腔镜下直肠癌根治术配合

背景介绍
Ø20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章， 结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。 Ø国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继发表， 腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在 卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。 Ø随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜 手术有望成为治疗结直肠癌的下一个“金标准”。
Ⅲ期：癌细胞已经扩散到周边淋巴结，但还没有扩散到身
体其他部位。
Ⅳ期：癌细胞已经扩散到身体的其他部位，肠癌较容易先
转移到肝脏和肺。
腹腔镜下直肠癌根治术配合
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相关知识——直肠癌病因组织学分型
较少见，主要见于直肠下段和肛管。
管状腺癌：最常见 乳头状腺癌

五：手术配合
递23#刀片延长切口，腔镜套剪尾作“手助”，递大 盐水巾一块保护切口，无齿卵圆钳向外拉出肠管，递 大直钳夹住肠管，体外切除左半结肠包括肿瘤、足够 肠段及结肠系膜，小纱块碘伏消毒。
五：手术配合
五：手术配合
递荷包钳和荷包线，无损伤艾力斯，递 消化道吻合器蘑菇头，（碘伏润滑）， 用小圆针四号线缝合腹壁的小切口。开 气腹。
2.术中所使用的纱布特别是放置病人体内的纱 块须记清个数，提醒医生最后取出
3.时刻关注病人病情变化，观察手术进程，做 好经腹的准备
4.手术结束前提醒医生将病人体内残余的二氧 化碳气体排放干净，减少病人术后的高碳酸血 症发生率
手术过程的配合及注意点
5.病人摆截石位，注意在腘窝处垫海绵，保护 腓总神经。 6. 电刀负极板应贴在大腿外侧或小腿处，避免 消毒液弄湿，引起短路。 7.手术结束后先将手术床腿板安置好，先放下一 侧下肢，等1-2分钟再放另一侧，并注意观察 血压变化。 8.病人出室前要妥善固定好各个管路，并检查病 人皮肤的完好性。
五：手术配合
3：备小纱布抽毛边，压迫止血
五：手术配合
超声刀分离乙状结肠、直肠两侧腹膜、 切断肠系膜，血管用hamlock夹结扎，用 剪刀剪断。
五：手术配合
剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，分离左侧结肠及 系膜，注意勿损伤输尿管及精索内（或卵巢）动静脉。
五：手术配合
五：手术配合
腹腔镜直视下置入45CM切割闭合器，用分离钳辅助 将肠管拉入闭合器钉仓内，切断直肠。
腹腔镜下直肠癌根治术的配合
一：适应性
腹腔镜手术适应症与传统开腹手术相似。 包括结直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多 发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器 械的发展，以及麻醉和全身支持水平的 提升，腹腔镜手术适应症已有很大的扩 展。

防止过度外展。 ② 保持手术床单和病人衣物清洁、平整。防止病人皮肤和
金属接触。 ③ 术中摇动手术床不宜过大，以防坠床。 ④ 两腿夹角为70-90度，搁脚架长度为病人大腿长度的2/3。 ⑤ 手术结束不可同时放下双腿。需间隔2 分钟左右。
巡回护士管理要点
➢ 注意保暖: ① 调节室温到22-26度 ② 非手术部位加盖棉被保暖，适当使用保暖毯 ③ 输注液体和血液、冲洗液体加温至37度左右，防止引起低
➢体位：头低足高膀 胱截石位。
四个穿刺点
手术步骤
手术探查
手术步骤
处理肠系膜下血管 游离直肠后壁
手术步骤
游离乙状结肠
游离直肠侧壁
手术步骤
游离直肠前壁
处理直肠系膜
手术步骤
切断直肠
切除病变直肠
手术步骤
消化道重建
巡回护士管理要点
➢ 设备、用物准备充分 ➢ 体位管理 ① 遵循体位管理原则，保持肢体衬垫稳妥并置于功能位，
➢ 无瘤原则 ➢手术过程，保持视镜面清晰度。 ➢术中，将各种仪器及线路提前安置妥当，便于医生 使用和观察
➢配合专业化流程化，腔镜专科护士，手术配合主动 有序。
相对禁忌症
直肠中下段 肛管肿瘤 腹部盆腔过小 肥胖、消瘦者
直肠的形态与构造
➢直肠盆部 ➢直肠壶腹 ➢肛管或直肠肛门部 ➢骶曲 ➢会阴曲
直肠的动脉血供
血供
➢ 直肠上动脉 ➢ 直肠下动脉 ➢ 骶中动脉 ➢ 肠系膜下动脉
肠 系 肠
HALS技术的优势
➢ 术者恢复了手的触觉，提高了手眼配合的协调性 ➢ 通过辅助手牵拉可获得最佳手术视野 ➢ 辅助手与超声刀等配合使用可以很好的处理血管 ➢ 体现了腹腔镜技术和传统开腹技术的结合 ➢ 切除的标本可以经手助切口取出，避免切口种植 ➢手术时间短，术后恢复快，并发症少

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5 饮食的护理:手术当天至48h禁食，禁食期 间由中心静脉补充水和电解质及多种氨基酸 和脂肪乳剂。肛门通气后可拔除胃管进食流 质饮食，小剂量开始可先喝少许白开水，少 量多餐。如出现腹泻腹胀等不适暂禁食水或 仅喝少许水。如无不适可食高蛋白、高热量、 低脂肪易消化的少渣低纤维饮食，禁吃奶制 品及甜品，以免产气。
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2014年1月至今，我科实施腹腔镜直肠手术患 者6例，其中男性5例，女性1例，年龄在 45~72岁之间，保肛（DIXON）4例，不保肛 （miles）2例，手术均顺利，平均住院日15天， 无并发症发生。与传统手术相比，虽然腹腔镜 下直肠癌根治术手术费用明显增多，但这种手 术创伤小、失血少、痛苦小、胃肠道恢复快、 住院时间短等优点，围手术期的科学管理，更 容易被患者接受，从而实现了经济效益和社会 效益双丰收。
腹腔镜下直肠癌根治术 围手术期的护理
普外科 陈卫平
现代护理学创始人南丁格尔曾经说过： “护理是一项最精细的艺术。良好护理 工作保障了患者的健康快乐和生活品 质”。现代医学科学的发展一日千里， 我们护士不仅是直接照顾患者的第一线 生力军，也要操作最精密的医疗仪器。 在临床工作中，我们既要进行细致繁杂 的工作，又要面对生物科学技术知识的 大爆炸，因此学习和交流是不可缺少的。 今天我们共同交流一下腹腔镜下直肠癌 根治术围手术期的护理。
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6 并发症的观察与护理:早期主要观察有无腹 腔内出血、肠瘘等并发症。
①腹腔内出血是腹腔镜手术后最严重的并发症。 如有腹腔引流管引出鲜红色液体每小时大于 200ml，连续3h以上，并出现血压下降、心率 加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀、肠鸣音 消失等症状须警惕有腹腔内出血发生，同时应 观察切口敷料有无渗血，立既报告医生协助处 理。如行腹腔穿刺、采血常规、交叉配血、快 速有效补液。

• 床上活动：手术后第1天（7-21）正确指导 患者在床上勤转身、半坐卧位、进行四肢 功能训练。 • 每次 10分钟，每天4—5次
• 床边活动：术后第2天（7-22）正确指导患 者坐床边、坐椅子及站立，做好防跌倒宣 教。 • 每次15分钟，每天4—5次
离床活动：术后第3天（7--23）指导患者扶 床栏在床边行走，离床在病房及走廊活动， 指导患者活动时正确摆放引流管（腹引管 及尿管）
完善诊断检查
• 7月15日CT检查报告：乙状结肠癌累及浆 膜层，肠周多个轻度增大淋巴结。 • 7月16日肠镜检查报告：乙状结肠癌
手术治疗
• 7月20日在气管插管全麻下行手辅助腹腔镜 乙状结肠癌根治术。术后予心电监护、吸 氧，停留胃管，腹引管，尿管，镇痛泵。
护理诊断
• 疼痛 与术后伤口有关 • 活动无耐力 术后身体虚弱有关 • 潜在并发症 肠粘连 ，切口感染 焦虑 疾病认知缺乏
腹腔镜下结肠癌根治术后快速康复
胃肠外科
• 腹腔镜下结肠癌根治术后快速康复 腹腔镜下结肠癌根治术后的患者 采用快速康复理念及措施，使患 者有效预防并发症的发生，尽快 康复，缩短住院天数，减少治疗 费用，增加了病人的满意度。
病人病情介绍
• • • • 姓名：李国强 性别：男 年龄：52岁 病情：者于1月前无明显诱因下出现便血 ，量少，为暗红色，覆盖于 粪便表面，大便2-3次/天，质软成形，色黄，无肛门疼痛，不伴便后 肛口肿物外脱，无腹痛，无腹胀，无恶心呕吐。一直未予诊治，于 2015-7-14来我院拟“下消化道出血”收入院。
早期活动
早期活动
床上活动
床边活动
离床活动

• • • • •
早期活动告知 详细地告知快速康复各阶段的内容 对促进快速康复的各项措施 缓解病人紧张情绪（特别是减轻疼痛）

精选
腹腔镜手术
腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发 展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合 为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操 作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增 加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统方法是在病人腰部作三个1厘 米的小切口，各插入一个叫做"trocar"的管道状工作通道，以后一切 操作均通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下 完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。
腹腔镜下结直肠癌术后护理
沂水中心医院普外一科
精选
现代护理学创始人南丁格 尔曾经说过：“护理是一项最精细的 艺术。良好护理工作保障了患者的健 康快乐和生活品质”。现代医学科学 的发展一日千里，我们护士不仅是直 接照顾患者的第一线生力军，也要操 作最精密的医疗仪器。在临床工作中， 我们既要进行细致繁杂的工作，又要 面对生物科学技术知识的大爆炸，因 此学习和交流是不可缺少的。今天我 们共同交流一下腹腔镜下结直肠癌的 术后护理。
个症状，可视为直肠癌的危险信号：
•
1.大便中有脓血、粘液。
•
2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。
•
3.大便带血或出现黑色粪便。
•
4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。
•
5.腹泻与便秘交替出现。
•
6.突发的体重减轻。
•
7.原因不明的贫血。
危险
•
8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。
•
9.肛门部或腹部有肿块。
二氧化碳分压高，主要通过缺氧刺激颈动脉体 和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中 枢，使之兴奋，反射性地引起呼吸运动。若高 流量高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作 用消失，导致二氧化碳滞留更严重，可发生二 氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。

直肠癌根治术腹壁穿刺部位
探查腹腔
• 人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照 由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。 一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、 胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的 大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结 →肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探 查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。
巡回护士设备和仪器准备
• 1、高清腹腔镜系统、辅助显示屏 • 2、气腹机、高频电刀、超声刀 • 3、图像工作站
正确连接和摆放仪器设备
体位物品准备
正确摆放体位
• 1、改良膀胱截石位 • 2、患者右腿低于左腿、 便于主刀操作 • 3、上肩托，合理固定
器械护士的配合：
• 术前准备
ห้องสมุดไป่ตู้
：
器械护士的主要任务是准备手术器械， 按手术流程，根据手术需要向手术医 生直接传递器械，密切配合手术医生， 共同完成手术。
处理肠系膜下血管
• 根据术者经验，选择中间入路或侧方入路。以前者为例， 分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的 肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹 主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管 周围淋巴结，其间需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其 它腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋 膜背侧上腹下神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点 1～2cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下 静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。 • 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋 膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
腹腔镜直肠癌根治术 （Dixon）手术配合
病例
• • • • 梁二妹 女 74岁 住院号：518360 胃肠外科 03床 患者入院原因：排便困难半年，血便一月 余。 • 术前诊断：直肠腺癌 • 手术方式：腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）

考核评估
建立考核评估机制，对手术室护士的专业技能进行定期评估和考核， 激励护士不断提升自身能力。
加强团队协作与沟通
明确分工
01
确保手术室护士明确自己的职责和分工，加强团队协作，提高
工作效率。
有效沟通
02
加强手术室护士与其他医护人员的沟通与协作，确保信息传递
准确无误，提高手术的安全性和效果。
及时反馈
缝合伤口
关闭腹腔，缝合伤口。
切除肿瘤
将肿瘤及其周围的组织切除，并 取出体外。
清扫淋巴结
彻底清扫肿瘤周围的淋巴结，以 降低转移的风险。
02 手术前准备
患者准 备
心理准备
身体准备
肠道准备
其他准备
向患者及家属介绍手术 目的、方法及注意事项，
缓解患者紧张情绪。
评估患者身体状况，完 善相关检查，如血常规、
麻醉诱导
协助麻醉师进行麻醉药物 的准备和注射，确保麻醉 过程顺利进行。
麻醉监测
在手术过程中密切观察患 者的生命体征，及时发现 并处理异常情况。
手术体位配合
手术床准备
根据手术需要调整手术床 的位置和角度，确保患者 处于舒适且安全的体位。
保护受压部位
在手术过程中，注意保护 患者受压部位，避免长时 间压迫导致血液循环障碍。
活动与锻炼
鼓励患者早期下床活动，逐渐增加活动量，促进 术后康复。
定期复查
告知患者定期进行复查的重要性，指导患者及时 就医复查。
05 手术护理体会与展望
提高手术室护士的专业技能
定期培训
组织专业培训课程，提高手术室护士的理论知识和操作技能，确 保熟练掌握腹腔镜直肠癌根治术的护理要点。
实践操作
加强实践操作训练，提高手术室护士在手术过程中的应对能力和配 合度，确保手术顺利进行。

进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间 向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
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• 处理肠系膜下血管
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❖ 六、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，
即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与 腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵 巢动静脉。
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➢肿瘤合并出血
➢肿瘤合并溃疡
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➢溃疡型
➢ 肿块型
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扩散与转移 1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅 有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与 临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。
2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为 主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌 性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 4.种植转移：发生的机会较少。
腹腔镜下直肠癌根治术护理个案
1
疾病相关 定义
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的 恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。
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疾病相关 病因 原因不明，与下列因素有关
1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。 2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎 3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。 4. 遗传因素以及遗传易感性。
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❖ 游离直肠前壁
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❖ 十、处理直肠系膜 以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系

谢谢！
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼Fra bibliotek罗兰▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
腹腔镜直肠癌根治术手术配合
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
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