内腔镜治疗尿道狭窄或尿道闭锁(附42例报告)

临床医学
242 2015年16期内腔镜治疗尿道狭窄或尿道闭锁（附42例报告）
李程严景元刘利权
四川省眉山市人民医院，四川眉山620010
摘要：目的：探讨尿道狭窄或闭锁的腔镜治疗，提高手术的成功率。

方法：该组42例病人，尿道狭窄36例，尿道闭锁6例。

采用直视下输尿管镜下置入斑马导丝＋筋膜扩张器扩张、尿道内切开、尿道内切开＋电切术等治疗。

结果：28例1次手术获得成功，10例术后行尿道扩张术，3例再次行腔内手术，1例因尿道狭窄段较长手术失败，手术有效率97.6％。

结论：联合腔镜治疗尿道狭窄是安全有效的方法，具有创伤小、术后恢复快、效果满意等优点。

关键词：尿道狭窄或闭锁；内腔镜术；治疗
中图分类号：R699 文献标识码：A 文章编号：1671-5837（2015）16-0242-01
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例42例男性患者，年龄21~79岁，平均51岁，病程3月~1.5年。

尿道狭窄长度为0.5~3.5cm，其中前尿道狭窄22例（其中球部尿道狭窄10例），后尿道狭窄14例，膜部尿道闭锁4例，膜部尿道伴前列腺尿道闭锁2例。

原因：外伤致尿道狭窄或闭锁18例，经尿道前列腺电切致尿道狭窄或闭锁16例，前列腺开放手术尿道狭窄4例，炎症狭窄4例。

其中有8例术前已行膀胱造瘘，狭窄段超过3.0cm5例，多段狭窄4例。

1.2 手术方法
主要手术器械：F8.0－9.8输尿管硬镜、筋膜扩张器、斑马导丝、F3输尿管导管、F18尿道内切镜、F24.5前列腺电切镜、F20或F22金属尿道探条。

42例患者均采取椎管内麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，先用F8.5－9.8输尿管硬镜了解尿道狭窄的情况（部位及长度）及是否完全闭锁。

前尿道狭窄的6例患者是单纯狭窄（排除球部狭窄），从狭窄处送斑马导丝到膀胱，将输尿管镜退出之后，一斑马导丝为通道，以12-20F筋膜扩张器对尿道中的狭窄段进行扩张，将F18导尿管留置。

尿道狭窄的30里患者先展开输尿管镜检，明确尿道狭窄状况之后，向膀胱送入F3输尿管导管，将输尿管镜退出；其中10例患者狭窄较轻，借助输尿管导管的引导作用，以F24.5前列腺电切镜的钩状电极将狭窄部位的12点处直接切开，采取镜体扩张且经狭窄处进至膀胱，在手术后将F20导尿管留置；狭窄严重的20例患者和膜部尿道为膜状闭锁的4例患者，先将F22尿道内切镜置入，在输尿管导管引导下分别于尿道疤痕狭窄12点、3点、9点行内切开，并用镜体扩张通过狭窄段，再改用F24.5前列腺电切镜用钩状电刀电切狭窄12点处扩大狭窄处尿道，再用圆形电刀将多余疤痕组织切除，术后留置F20导尿管。

膜部、前列腺部尿道闭锁严重的2例患者，先将F22尿道探条放入膀胱造瘘口，确保简短还尊缺经膀胱颈口进至患者尿道前列腺段，之后将F18尿道内切镜自尿道口放入，直到尿道闭锁处，在远端对尿道探条加以活动，从而标示方向，在近端则以冷刀放射状切开9－3点（尿道上方）疤痕，1例于前列腺段会师成功，置斑马导丝入膀胱，在斑马导丝引导下置F20导尿管进膀胱，另外1例复杂型尿道闭锁由于狭窄段较长，疤痕致密，手术失败。

以上尿道狭窄或闭锁经处理后，除1例尿道闭锁手术失败，其余均获得成功，术后均放置F18－20硅胶导尿管4~8周，常规应用抗生素。

2 结果
本组42例病人40例获随访，随访时间为3月~2年。

40例病人术后无1例明显尿失禁及性功能障碍，其中18例（45％）1次性治愈，排尿通畅，尿道可通过18－22尿道探条，20例（50％）术后定期展开尿道扩张治疗，频率为1次/周，连续治疗6-12次，之后排尿通畅；术后数月2例患者（5％）发生排尿困难，再次展开腔内手术，其中1例患者腔内手术实施次数为3次，患者术后展开尿道扩张治疗，排尿功能恢复正常。

3 讨论
早在上世纪70年代，Saches首次将尿道手术刀与窥镜用于尿道手术，将尿道切开，此后几十年该腔内手术在临床中获得了广泛应用。

现阶段很多研究人员认为，对于单纯的尿道狭窄，或部分复杂的尿道狭窄患者而言，窥镜直视作用下展开尿道内切开术是首选的治疗方法[1]，该疗法可在直视下展开操作，给机体造成的创伤较轻，术后患者恢复速度快，手术效果理想，且可重复展开治疗，具有广泛的适应症，对各种类型的尿道狭窄均适用，特别是对开放尿道会师术之后的尿道再狭窄或后尿道狭窄而言极为适用。

内腔镜对单纯尿道狭窄、多段简单的尿道狭窄或短距离的尿道闭锁治疗效果比较满意、手术安全性较高，而对致密、多端的尿道狭窄，或距离较长的尿道闭锁患者而言，该手术难度较大，尤其是患者骨盆骨折之后发生尿道闭锁，由于该处解剖结构发生改变，若操作不慎可能发生尿道断裂或直肠穿孔等严重并发症，特别对内腔镜经验不丰富的手术医师在操作过程中尤其要小心。

因此，在数千赢对患者尿道闭锁长度或尿道狭窄程度又充分了解，借助排尿性膀胱尿道造影及逆行尿道造影可获得清楚、准确的检查结果。

在本次研究中，所有患者均于输尿管镜的直视作用下将输尿管导管或斑马导丝插入，确保导管或导丝不会进至假道且在进至膀胱之后，以筋膜扩张器行扩张治疗、电切镜点切或尿道内切开等，这种手术方式相对安全。

但行尿道内切开或电切应注意尽量在9-12-3点（尿道上方）纵行操作，并注意切割深度及范围，前尿道注意有无尿外渗，后尿道注意有无直肠损伤。

术后留置导尿管时间目前国内还没有确切的一致意见，比较认可的时间为4~6周。

Kichhein认为尿道上皮生长一圈约需6~8周，我们认为术后尿管留置4~8周较为合理，最长可达12周。

导尿管的选择一般为硅胶导尿管，型号为F18-20，因为硅胶导尿管对尿道粘摸的刺激性小，故对预防尿道狭窄极为有利，若所用导管粗细不当则可造成不良后果，或太粗可给尿道造成过大刺激，导致尿道因受压迫二出现缺血性坏死，同时可对尿道排出分泌物造成影响，导致感染家中，从而促使术后尿道疤痕性狭窄家中。

参考文献
[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].第二版.济南：山东科学技术出版社，2004：855-856.
[2]曾祥福，高冰，魏守顺，等.腔内手术治疗尿道狭窄及闭锁10年顾[J].中华泌尿外科杂志，2001（22）：631-632。