医疗核心制度考核细则评分表

XXXX医疗核心制度考核细则评分表 （外科170分，内科100 分）

序 号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 扣分及理由

-一- 首诊负责制度 10分 （一） 首诊医师，须及时对病人进行诊治，不得推诿病人，并认真书 写病历。 （二） 因病情需要会诊，首诊医师在会诊前完成必要的处置。被邀会 诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须有书面 交待。 （三） 对于急危重、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确 由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治。 （四） 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、 交费等手续延误抢救时机。 （五） 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得随意转 院；对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转院； 完成病情记录，并将途中注意事项、护送等作好交代和安排。

（一） 首诊医师在接诊中有拒诊的扣 10分，推诿病人的扣 5分。未书写首 诊病历的扣10分；首诊病历不完整，每缺 1项扣0.5分 （二） 对需要紧急抢救的病人， 首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扣 10 分。 （三） 急危重病人、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救时，首诊医师未负 责诊治的扣10分；要求其他科室会诊时首诊医师有推诿的扣 5分；会诊科 室有推诿的扣5分。 （四） 急、危、重症病人，在病情不稳定之前岀现随意转院的扣 5分；患者 转院途中岀现病情加重或死亡的扣 10分。 （五） 急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医 疗文

-二二 交接班制度 10分 （一） ）值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。在班 医

师在值班医师未接班前不得擅自下班。 （二） 按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新 病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 （三） 做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作 和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。 （四） 值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说 明去向。 （五） 科室有交接班登记本，并规范执行交接班；对危重病人、新病 人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查。

（一） 值班医师未按时接班的扣 2分；在班医师在值班医师未接班前擅自下

班的扣10分。 （二） 值班医师未按规定巡视病房的每次扣 5分，对本科室危重病人不熟悉

的，每次扣2分。 （三） 值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录和 医嘱中记录的扣2分；值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣 2分。 （四） 值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的， 每发现一次扣10分。

（五） 现场参加科室交接班，交接 二 三级查房制度 10分 （一） 科室人员熟悉三级查房制度。

（二） 住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要

（一） 随机询问病区医师

三级查房制度知晓度，不熟悉的扣 1分。

（二） 住院医师每日上、下午未

被考核科室（病区） 考核日期 __________________ 考核总分__________ 分 考核分汇总者签名 _____________ 进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。 （三） 主治医师对新入院患者48小时内完成首次查房，每周二次对住 院病人进行查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每 周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各 1次。 （四） 科主任或 诊疗组长 每周至少对本科病员查房1次。重点对疑难 病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行查房。 （五） 值班医师应进行夜间查房，巡视病人，对新入院、手术后、疑 难危重、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视。如有患者 病情变化需及时处理，并在病情记录中详细记录病情变化及处理经 过。 （六） 夜查房时遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生 或科主任汇报。

术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣 5分；未对当天医嘱执行 情况检查的扣0.5分。 （三） 上级医师查房时，住院医师未做好必要资料准备的扣 0.5分；不能详 细报告病情的扣0.5分。 （四） 主治医生无48小时内首次查房的扣 10分；主治医师每周无2次查房 记录的扣2分；科主任或诊疗组长对普通病人每周无查房的扣 2分；科主任 或诊疗组长对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人未进行查房的扣 10 分。病情记录中无具体查房内容记录的各扣 1分。 （五） 夜间值班医师在值班期间无夜查房的扣 10分。 （六） 夜间值班有处理无病情记录的扣 1分。

四 查对制度 5分 开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书 或进行

有创诊疗时，均需进行查对。 开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件 或进行有创诊

疗时，未执行查对的发现一次扣 1分，可累计扣分。如未核对引起诊疗错误 致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣 5分。严重者按医疗安全考核

五 疑难危重病例讨 论制度 10分 （一） 疑难危重病例必须进行讨论，科内要有疑难危重讨论记录本。 （二） 明确疑难危重病例讨论范畴：入院 5-7天不能确诊病例；住院 期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救 仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗 效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑 难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及 其它需要讨论的病例。 （三） 进行疑难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医师 参加。全院性病例讨论可由医务科组织。 （四） 讨论前做好准备工作，由经管医师负责记录和登记，并将讨论 内容记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整 理后按要

（一） 疑难危重病例科内无讨论的扣 10分，无疑难危重讨论记录本的扣 10 分。 （二） 对入院7天不能确诊病例；不明原因病情恶化或出现严重并发症、院 内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学 科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑 难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的扣 10分； 未及时上报科主任或医务科的扣 1分。 （三） 参加疑难病例讨论应有三级医师参加，每缺一级医师扣 1分；讨论前 未详细准备资料的扣1分；讨论记录内容每缺一项扣 1分。 （四） 疑难危重讨论记录本内 六 危重病人抢救制 度 10分 （一） 科内有能开展抢救工作的组织，科主任或诊疗组长必须现场组 织抢救。如遇有重大事件抢救病人，应及时报告医务科。 （二） 危重病人抢救指征明确， 效果评价适度，抢救有依据、有次序。 （三） 参加抢救的医护人员分工明确，科内设备齐全，流程合理，记 录及时、详细。未能及时记录的，应在抢救后 6小时内据实补记。 （四） 抢救工作期间，各部门要积极协助，不得推诿。 （五） 各病区要建立抢救登记本，抢救记录本与病历记录的内容一致。

（一） 抢救病人时科主任或诊疗组长无故未到现场组织抢救的扣科室（诊疗 组）10分；科主任或诊疗组长去向不明或信息不通畅的扣 10分。 （二） 对危重病人的抢救有相互推诿的扣 5分；要求其他科室共同参与抢救、

而被邀科室有推诿的扣被邀科室 5分。 （三） 在抢救过程中医护之间出现相互不协作的扣 2分；抢救记录未及时记

录的扣5分；抢救记录与医嘱有不一致的扣 2分。 （四） 抢救工作中，未 （五）抢救病人时药房、检验、放射等科室未积极配合的扣所在科室 2分。

（一）各病区须会诊时，由经治医师按要求填写会诊单，通过电子病 「（一）会诊单无患者的基本信息、住院号、会诊时间（具体到分钟）的各扣 历系统发送到被邀请科室。 0.5分。无简要病史、体检、必要的辅助检查及初步诊断、会诊目的与要求

（二）应邀会诊科室的医师原则上必须是主治医生及以上。普通会诊 的各扣1分。 在24小时内完成会诊，急会诊在10分钟内完成；并按要求书写会诊记 （二）由住院医师完成普通会诊的扣 1分；应邀科室未及时完成普通会诊的

录。 扣2分；已会诊却无会诊记录的、会诊内容不详细的、会诊医师未签名的各 （三）门诊会诊，在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室，由病人 扣1分。

七 会诊制度 10分 持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在 （三）会诊医师发现病情复杂未及时请上级医师协助会诊延误诊治的扣 2分。

门诊病历上，同时签署全名。 （四）门诊病历未注明所需会诊或转诊的科室的、无会诊科室会诊记录的、 （四）危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊而延误诊治。 会诊医师未签名的各扣2分。

（五）疑难病例需多科会诊者，可行院内讨论。 （五）急会诊医师无特殊原因未在 10分钟内到达的扣10分。 （六）需要邀请本市其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患 （六）请求会诊的医师未配合会诊医师参与抢救或推诿的扣所在科室 份。

者说明会诊目的及费用等情况，征得同意后按要求进行办理。 （七）邀请院外专家会诊的无外院专家会诊单或未经医务科批准的均扣 2分。 （七）需转外院会诊者，也须按要求进行审批。 （八）转外院会诊未经本科主任审签，医务科批准的扣 5分。 （八）医师外岀会诊应严格执行有关规定。 （九）外岀会诊未经医务科批准的扣 2分。

（一）在为患者提供医疗服务时，医务人员应执行知情谈话制度，必 （一）缺72小时《入院病情告知书》、危重患者病危告知书的或诊疗知情告 要时须有病情记录和签名。 知书无患者或患者授权的委托代理人签名的均扣 20分。知情告知无医师签

（二）告知内容：入院后 72小时内病情告知。危、重症患者病危告 名或日期的各扣2分。 八 知情谈话制度 20分 知；各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程＞5天的激素治疗； （二）各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程＞5天的激素治疗；诊 诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，岀现严重的与诊疗 断、诊疗方案有重大修改；患者病情明显变化，岀现严重的与诊疗相关的不

相关的不良反应、事件、并发症等情况时；贵重自费药品使用前；发 良反应、事件、并发症等情况时；贵重自费药品使用前；发生欠费及影响患 生欠费及影响患者治疗时；术前和术中改变术式时； 麻醉风险告知； 者治疗时；术前和术中改变术式时； 麻醉风险告知；对医保患者采用医保