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首先对补液的有关话题进行探讨。
补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题，可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题，所以我们大家必须重视。
多年来我有很深的体会，有时临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。
这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。
但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。
那么内环境紊乱能不能导致患者死亡呢，这就是内环境的认识问题。
内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分的认识。
但通过我的学习和应用体会到由于教材上介绍的比较分散，导致我们不易理解和掌握。
故我用我的理解做一综述。
人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中，所以液体的成分及量和动力学的变化将直接影响到细胞的生存环境，例如心肌细胞生存环境的变化可导致心律失常，脑细胞生存环境的变化可导致细胞水肿及萎缩凹陷，心率失常可心跳骤停、脑细胞的水肿可导致发生脑疝、脑细胞的萎缩可发生颅内的出血。
所有这些都可突然致命的。
通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。
细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。
各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的。
血管内外之间的转化是这样的：晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。
组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血管内存在胶体渗透压。
这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。
所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，当然这也是提升血压的一个重要方式。
外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）关键词液体治疗；围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。
1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。
体液量与性别、年龄、体重有关。
成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。
细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。
小儿围术期液体和输血管理指南（2009）中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组一、概述婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会《麻醉手术期间液体治疗专家共识》与《围术期输血指南》（2007年），并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：♦各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法♦小儿围术期体液缺乏的评价和纠正♦各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见♦围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的％）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80 70 65 55～65 细胞内液35 40 40 40～45 细胞外液45 30 25 15～20间质液40 25 20 10～15血浆 5 5 5 5（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/kg）290～310 290～310阳离子（mmol/L）155 155Na+138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.5 20 阴离子（mmol/L）155 155Cl-103HCO3-27 10SO42-55PO42- 1.5有机酸 6蛋白质16 40 （三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。
液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一,也是全部临床工作的重点之一。
输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化.液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量,保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体.上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略.在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。
但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1。
体液、电解质生理1.1正常体液分布人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。
一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。
婴儿体内含水量较多,约占体重的70～80％。
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。
细胞外液又可分为血浆和组织间液。
其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液,功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用.1。
2电解质对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。
在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。
在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135~145)mmol／L和(96～106）mmol／L。
它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280—320mOsm／L)的(77～90）％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质；Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中,体液中的浓度很低。
但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用（osmosis）、扩散或弥散(diffusion）、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration）.2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学理论上,静脉输液后,一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量,而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。
围手术期处理及补液一糖尿病糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代疾病。
由于体胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。
该类病人手术可导致代紊乱加重，其血糖控制与预后密切相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。
1糖尿病诊断（1）.诊断标准血糖正常围3.9～5.6mmol/L。
诊断标准：有症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖 5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT). 1mmol/L=18mg/dL（2）.分型胰岛素依赖性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依赖性糖尿病（Ⅱ型）。
•前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。
临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。
2糖尿病对手术病人的特点（1）可加重糖尿病患者代紊乱，易切口愈合延迟病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，•代紊乱也相应增加。
糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。
（2）抵抗力降低，易并发感染由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，•一旦发生感染，感染也较难控制。
同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
（3）微血管病变：肾脏病变→肾功能不全，神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变：易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。
围手术期处理及补液一糖尿病糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。
由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。
该类病人手术可导致代谢紊乱加重，其血糖控制与预后密切相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。
1糖尿病诊断（1）.诊断标准血糖正常范围3.9～5.6mmol/L。
诊断标准：有症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖 5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT). 1mmol/L=18mg/dL（2）.分型胰岛素依赖性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依赖性糖尿病（Ⅱ型）。
•前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。
临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。
2糖尿病对手术病人的特点（1）可加重糖尿病患者代谢紊乱，易切口愈合延迟病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，•代谢紊乱也相应增加。
糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。
（2）抵抗力降低，易并发感染由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，•一旦发生感染，感染也较难控制。
同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
（3）微血管病变：肾脏病变→肾功能不全，神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变：易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。
麻醉科对围手术期液体管理的指导与规范麻醉科对围手术期液体管理的指导与规范是为了确保手术患者在手术过程中获得适当的液体平衡，维持体内稳定的生理状态。
准确合理地进行液体管理对于手术患者的康复和治疗效果至关重要。
本文将从液体管理的意义、围手术期液体平衡的原则、指导与规范等方面展开论述。
一、意义围手术期液体管理是麻醉科重要的工作之一。
合理地管理液体可以维持患者的循环稳定，维持血流量、血压和组织灌注的正常水平，保护内脏器官功能。
同时，适当的液体平衡还可以减少术后并发症的发生率，加速患者康复进程，提高手术成功率。
二、围手术期液体平衡的原则1.个体化：液体管理应该根据每个患者的具体情况进行个体化的调整。
根据患者的年龄、性别、手术类型、合并症等因素，进行精确的液体计算和制定液体管理计划。
2.保持正常生理状态：围手术期液体管理的目标是使患者维持正常的生理状态，包括正常的血容量、心率、血压等指标。
通过监测患者的生理指标，及时调整液体输注速度和种类。
3.平衡水和电解质：手术期间，患者会因为手术创伤、麻醉药物等因素导致水和电解质的丢失，因此需要根据患者的丢失情况进行相应的补液。
注重维持酸碱平衡、电解质平衡，避免电解质紊乱。
4.注意肺水肿的防治：围手术期液体管理过程中要注意避免液体过负荷，以免引起肺水肿。
根据患者的心肺功能、肺静脉压力等指标来调整液体的输注速度和总量。
三、指导与规范1.术前评估：麻醉科在围手术期液体管理的指导与规范中，首先需要进行术前评估。
通过患者的病史、体格检查和实验室检查等手段，全面了解患者的病情和生理指标。
根据评估结果，制定个体化的液体管理计划。
2.术中监测与调整：在手术过程中，麻醉科医生需要密切监测患者的指标，包括血压、心率、尿量、中心静脉压等。
根据监测结果，及时调整液体输注速率和量，维持患者的液体平衡。
3.合理使用液体：麻醉科医生在围手术期液体管理中要合理使用不同的液体。
常用的液体包括平衡盐液、胶体液和血液制品等。
围手术期病人的液体管理是十分重要的，因为手术的病人术前要禁食，术后也要
禁食，同时还有术中出血失液等问题，故内环境紊乱是十分容易发生的，我们必
须要高度重视！
手术病人同时存在几种液体的丢失，通常，我们通过估计或测定各种成分丢失量
来实施平衡补液。晶体液中含有小分子的离子，有或没有葡萄糖。胶体液中含有
一些分子量较高的物质，如蛋白质和多糖多聚体（如5%蛋白质和6%羟乙基淀
粉）。胶体液能在血管内存留3—6h(晶体液仅能存留30min左右)，因而可
以更好的维持血浆渗透压。
术中液体管理首先应根据手术范围来评估病人的血管内容量状态。对术前已存在
容量不足者，均应在术前予以纠正。皮肤黏膜干燥、尿量减少、心动过速、低血
压或神志模糊等都是术前容量不足的表现。此外，对于容量欠缺的患者，应充分
考虑麻醉药可能引起的血管扩张、心肌抑制和静脉回流减少，继而导致低血压甚
至循环衰竭。
术中液体治疗必须补充以下各部分：
（1） 术前丢失量：
主要是由于禁食导致的液体缺失，一半按照每小时生理需要量与禁食时间的乘积
来计算。
每小时生理需要量取决于病人的体重：
第1个10公斤体重（0~10kg）： 4ml/kg
第2个10公斤体重（11~20kg）:2ml/kg
其后的每公斤体重（>21kg）:1ml/kg
例如：65公斤的患者禁食12h，他的总累计缺失量为：
第1个10公斤体重（0~10kg）： 4ml/kg×10kg=40ml
第2个10公斤体重（11~20kg）:2ml/kg×10kg=20ml
其后的每公斤体重（>21kg）:1ml/kg×45kg=45ml
总计=105ml
故术前丢失量为：105ml/h×12h=1260ml
此外，还应加上术前额外丢失量，如呕吐、腹泻或由于发热引起的不感蒸发量增
加，将这些与计算所得的术前丢失量相加得术前累计丢失量，其中一半液体应在
术前予以补充，剩余部分于手术开始后2~3h补充完毕。
（2） 术中液体丢失量：
手术创伤可导致第三间隙液体丢失与蒸发性液体丢失。第三间隙液体丢失是指液
体转移至无功能间隙或者隐性间隙内。而术中液体蒸发量则取决于手术暴露时间
的长短与暴露面积的大小。术中应根据手术创伤的大小来估计所需补液量。
小创伤手术：4ml/(kg·h)
中创伤手术：6ml/(kg·h)
大创伤手术：8ml/(kg·h)
（3） 失血量：
正如前文所述，晶体液输注后迅速与血管外平衡，只有三分之一所输液体能留在
血管内，因此，每失1ml血需3ml的等张平衡盐溶液来补充。
补液的同时，术中应继续监测心率、血压和尿量[正常为0.5~1.0ml/(kg·h)],
并以此来指导进一步的液体治疗。对清醒患者，容量不足生理表现为代偿性的血
管收缩与心动过速。通过机体的代偿，可以掩盖血容量的缺失，直至丢失量达到
血容量的10%~20%。而麻醉可以减弱或抑制这些生理反射，从而使术中容量
评估愈发复杂。
（4） 麻醉因素导致血管扩张引起的相对血容量不足
麻醉药物可引起不同程度的血管扩张，导致有效血容量减少。为了维持循环稳定
和组织灌注在正常范围，应根据不同个体、麻醉方法和药物，评估容量不足的程
度，及时补充晶体液和胶体液以维持有效循环血量。若单纯采用晶体液补充，需
要量可能比较大，同时也可能导致术后组织水肿，在想要达到相同扩容效果时，
胶体液更为快速和有效。术中补液有效对抗手术创伤可能引起的损害，保证了组
织灌注满意和器官功能正常。应尽量避免补液不足引起的隐匿性低血容量以及补
液过多引起的外周组织水肿和心功能不全。围手术期液体管理是每一个麻醉医生
都应当重视的关键环节。
