经尿道膀胱颈切开术知情同意书

金川集团公司职工医院医疗知情同意书汇编二零一零年三月目录第一篇公共告知部分 (1)1、入院须知 (1)2、入院宣教 (3)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (8)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (10)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (11)8、自动出院或转院告知书 (13)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书 (27)3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (29)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (31)5、食管切除手术知情同意书 (34)6、手汗症、头汗症手术知情同意书 (37)7、气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)31、同种异体肾移植术知情同意书 (249)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 (338)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科 (364)1、针刀闭合性手术知情同意书 (364)第十三章皮科 (366)1、皮肤斑贴试验知情同意书 (366)2、二氧化碳激光治疗知情同意书 (368)3、紫外线治疗知情同意书 (370)4、冷冻/微波治疗知情同意书 (372)5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 (374)6、激光脱毛知情同意书 (376)7、激光美容治疗知情同意书 (378)第十四章麻醉科 (380)1、麻醉知情同意书 (380)2、麻醉/辅助镇静知情同意书 (383)第十五章重症医学科（ICU） (385)1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 (385)2、血液净化知情同意书 (387)3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 (390)4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 (392)第十六章普通外科 (394)1、腹腔镜手术知情同意书 (394)2、LC知情同意书 (396)3、胆管探查手术知情同意书 (398)4、胆管系统手术知情同意书 (401)5、腹膜后肿物手术知情同意书 (404)6、部分肝脏切除手术知情同意书 (406)7、肝脏手术知情同意书 (410)8、肝脏移植手术知情同意书 (414)9、门静脉高压症手术知情同意书 (417)10、疝手术知情同意书 (419)11、胃十二指肠手术知情同意书 (421)12、肠道手术知情同意书 (424)13、结直肠手术知情同意书 (426)14、阑尾手术知情同意书 (428)16、脾手术知情同意书 (433)17、甲状腺手术知情同意书 (435)18、乳腺手术知情同意书 (438)第十七章眼科 (440)1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 (440)2、白内障人工晶体手术知情同意书 (442)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 (444)4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 (446)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 (448)6、黄斑裂孔修复术知情同意书 (450)7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 (452)8、角膜手术知情同意书 (454)9、结膜手术知情同意书 (456)10、泪道手术知情同意书 (458)11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 (460)12、青光眼手术知情同意书 (462)13、视网膜脱离复位术知情同意书 (464)14、眼外伤缝合术知情同意书 (466)15、斜视矫正术知情同意书 (468)16、上睑下垂矫正手术知情同意书 (470)17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 (472)18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 (474)19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 (476)20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 (478)21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 (480)22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 (482)23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 (484)24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 (486)25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 (488)26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 (490)27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 (492)28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 (494)第十八章耳鼻喉科 (496)1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (496)2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (498)3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (500)4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 (502)5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 (504)6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 (506)7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 (508)8、扁桃体切除术知情同意书 (510)9、电子耳蜗植入术知情同意书 (512)10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (514)11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 (516)12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (518)13、颈部肿物切除术知情同意书 (520)14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (522)15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 (524)16、声带息肉或病变切除术知情同意书 (526)18、腺样体切除术知情同意书 (530)19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (532)第十九章口腔科 (534)1、拔牙手术知情同意书 (534)2、牙周手术知情同意书 (536)3、口腔正畸知情同意书 (538)4、口腔科治疗知情同意书 (540)5、口腔种植修复治疗知情同意书 (542)第二十章医疗美容科 (544)1、医疗美容科手术知情同意书 (544)2、睑袋切除手术知情同意书 (546)3、隆鼻手术知情同意书 (548)4、隆颏手术知情同意书 (550)5、内眦开大手术知情同意书 (552)6、微创腋臭切除术知情同意书 (554)7、脂肪抽吸手术知情同意书 (556)8、肿物切除手术知情同意书 (558)9、重睑手术知情同意书 (560)第二十一章放射科 (562)1、CT增强检查知情同意书 (562)2、MRI增强检查知情同意书 (564)3、放射科介入诊疗知情同意书 (566)4、肾盂造影检查知情同意书 (569)第二十二章放疗科 (571)1、放射治疗知情同意书 (571)第二十三章核医学科 (573)1、131碘核素治疗知情同意书 (573)2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 (575)第二十四章各科通用知情同意书 (577)1、胸腔穿刺术知情同意书 (577)2、腹腔穿刺术知情同意书 (579)3、腰椎穿刺术知情同意书 (581)4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (583)5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (585)6、肝脏穿刺术知情同意书 (587)7、（）手术知情同意书 (589)8、手术中冰冻切片检查知情同意书 (591)9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 (592)10、深静脉置管术知情同意书 (594)11、气管插管和机械通气知情同意书 (596)12、气管切开术知情同意书 (598)第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书））））1)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症手术知情同意书7、气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书。

妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。

③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。

优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。

医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。

第一章呼吸系统错误!未定义书签。

第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。

1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。

第二节呼吸科错误!未定义书签。

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。

2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。

3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

第三节胸外科错误!未定义书签。

1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。

7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。

8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。

第二章循环系统错误!未定义书签。

第一节心内科错误!未定义书签。

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。

2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。

3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。

第三节血管外科错误!未定义书签。

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。

宣恩县人民医院尿道扩张知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号（门诊号）术前诊断：特殊治疗名称：尿道扩张根据患者目前的病情，需进行尿道扩张。

本医师针对患者病情，向患者说明该治疗的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已完全知晓并理解医师告知的背面条风险、危险性、并发症及不良后果以及治疗后注意事项，且承担相应风险，同意接受此治疗，并授权医师对治疗中出现的各种并发症及意外进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此事不提出异议。

(签署意见)患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分尿道扩张可能出现的并发症及不良后果列举如下：1)局麻药过敏，严重时发生过敏性休克，危及患者的生命；2)尿道扩张是强行将狭窄处撑开，必然会出现狭窄撕开处出血，一般量少，为了防止血凝块堵塞尿道，术后立即排尿，术前、术后多饮水。

出血量多时需要住院治疗；3)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，甚至肠管等，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等。

为了减少膀胱穿孔的机率，检查前半小时内不要排尿；，4)手术医师可能会在术中根据病情行经尿道膀胱镜检查,术中可能钳取外观异常的尿道、膀胱组织送病理治疗，膀胱镜检查及术后病理检查的费用术后收取；5)因尿道严重狭窄时尿道扩张器械无法置入，致尿道扩张失败，术后需进一步协商其它治疗方案。