下载文档原格式
食管癌PPT课件•食管癌概述•诊断方法与评估•治疗策略及手术技巧•并发症预防与处理措施•康复期管理与生活质量提升策略•前沿进展与未来展望食管癌概述定义与发病率定义食管癌是原发于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，主要表现为吞咽食物时哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或明显的吞咽困难。
发病率食管癌在全球范围内的发病率有所差异，但总体呈上升趋势。
在我国，食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均较高。
病因及危险因素病因食管癌的确切病因尚不完全清楚，但长期不良的生活和饮食习惯、遗传易感性、慢性炎症和癌前病变等因素被认为与其发病密切相关。
危险因素包括长期吸烟和饮酒、热烫饮食、亚硝胺类化合物摄入、食管慢性炎症、食管贲门失弛缓症、食管憩室和食管裂孔疝等。
临床表现与分期临床表现早期食管癌症状不明显，易被忽视。
随着病情发展，可出现进行性吞咽困难、胸骨后疼痛或不适、消瘦、恶心、呕吐等症状。
晚期可出现声音嘶哑、呛咳、咯血等转移症状。
分期食管癌的分期主要依据肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况和远处转移情况。
一般分为早期（0-I期）、中期（II-III期）和晚期（IV期）。
不同分期的食管癌患者预后和治疗方案有所不同。
诊断方法与评估患者吞服钡剂后，在X 线下观察食管黏膜的充盈缺损、狭窄、扩张等改变，可发现早期食管癌。
X 线钡餐造影CT 检查MRI 检查可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，有助于发现食管癌的淋巴结转移和远处转移。
对软组织的分辨率较高，可多方位成像，对食管癌的分期和手术方案制定有重要价值。
030201影像学检查可直接观察食管黏膜病变的形态、范围和程度，并可进行活检以明确诊断。
胃镜检查可清晰显示食管壁各层次结构，有助于判断病变的浸润深度和淋巴结转移情况。
超声内镜检查通过喷洒色素增加食管黏膜的对比度，提高早期食管癌的检出率。
色素内镜检查内镜检查及活检技术如CEA （癌胚抗原）、CA19-9（糖类抗原19-9）等，可作为食管癌的辅助诊断指标，但特异性不高。
食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。
食管癌早期症状不明显，且容易与其他疾病相混淆，这就导致很多患者确诊时已是晚期。
病情发展到晚期，多会出现其他部位的扩散转移，不仅给患者身体带来严重的不良影响，还使治疗变得非常棘手，对于食管癌晚期的治疗，很多患者倾向于选择安全、副作用小的中医，那食管癌晚期中医治疗都有什么方法？中医作为我国的传统医学，发展至今已经有几千年的历史了，在治癌方面具有独特的优势，其抗癌功效也被日益认可。
中医治疗食管癌晚期以软坚散结、扶正祛邪、标本兼治为原则，从患者的整体出发，一方面可以有效抑杀机体内的癌细胞，控制病情发展，抑制扩散转移，一方面能全面调理患者的机体，为患者补充元气，恢复气血、阴阳、脏腑功能的平衡，提高患者的免疫力和抵抗力，改善临床症状，提高生存质量，延长生存时间。
中医在食管癌的治疗中应用广泛，全部使用中草药，安全、副作用小，对于年龄大、身体弱、广泛转移的患者也能用药，而且还能联合手术、放化疗达到增效减毒的功效。
对于满足手术条件的食管癌晚期患者，在术后配合扶正抗癌的中药，有助于修复受损机体，杀灭残存的癌细胞，防止复发转移，进一步延长患者生命。
在放化疗期间，中医治疗以健脾和胃、益气补血、滋肝补肾为原则，不仅能减轻化疗的副作用，扶正患者元气，还能增强机体对化疗的敏感性和耐受力，提高化疗的疗效，使患者顺利完成治疗。
郑州希福中医肿瘤医院院长袁希福从事中医治疗肿瘤近40年，在传统中医理论及袁氏"阴阳平衡疗法"的基础上，结合多年临床抗癌实践经验，把传统中医药理论与当代免疫理论、细胞分化增殖周期理论及基因理论等医学理论有机嫁接，融会贯通提出专业治疗各种恶性肿瘤的中医药新思路、新理论-三联平衡理论。
而该理论的实质内涵就是:抓住关键病机--"虚""瘀""毒"，统筹兼顾，采取"扶正""疏通""祛毒"三大对策，有的放矢，重点用药，将扶正补虚，疏导化瘀，攻毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药，从而达到调节人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡的根本目的。
2021年CSCO⾷管癌诊疗指南更新导语春风抚三⽉，万物⽣光辉。
2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南⼤会于4⽉23⽇-24⽇在北京以线上线下相结合的⽅式召开。
⼤会上，中⼭⼤学肿瘤防治中⼼的杨弘教授解读了《2021版CSCO⾷管癌诊疗指南》（以下简称“2021版指南”）的局部晚期⾷管癌治疗部分的更新内容；中国医学科学院肿瘤医院黄镜教授解读了2021版指南晚期⾷管癌治疗部分的更新内容。
2021版指南中主要对治疗原则部分进⾏了更新，涉及以下⼏个⽅⾯：可切除⾷管癌的治疗、术后辅助治疗、不可切除局部晚期⾷管癌的治疗、远处转移性⾷管癌的治疗原则诊。
※可切除⾷管癌的治疗去年CSCO专家委员会基于CROSS-2012和NEOCRTEC5010两项研究，推荐对于局部晚期可切除的⾷管癌患者⼀线治疗采⽤术前放化疗联合⼿术的治疗模式。
今年CSCO专家委员会在此基础上对于cT1b-cT2 N+ or cT3-cT4a , any N（胸段⾷管癌）新辅助同步放化疗+⾷管癌切除术的推荐添加了“顺铂+替吉奥”、“紫杉醇+顺铂”等NCRT同期化疗⽅案。
对于⽼年患者建议使⽤卡培他滨或者替吉奥的单药化疗⽅案。
表1.添加NCRT同期化疗⽅案（TC/NP/PE）关于免疫治疗在新辅助治疗阶段的探索，CSCO专委会基于PALACE-1的Ib期单臂临床试验（术前帕博利珠单抗联合放化疗+⼿术）和NICE的II期临床试验（术前卡瑞利珠单抗联合⽩蛋⽩紫杉醇+⼿术）两项研究的初步疗效，在2021版指南中对新辅助免疫治疗增加了注释m：●对于外科评估可切除的局部进展期⾷管癌，围术期免疫治疗尚缺乏充分的循证医学证据，因此推荐在临床研究范畴内开展●⾷管癌术前新辅助免疫治疗推荐与放化疗或化疗的联合模式，周期数2-4周期。
※术后辅助治疗今年免疫治疗在⾷管癌术后辅助治疗中获得重⼤突破，CSCO指南基于CheckMate 577的III期研究结果，2021版指南更新：●将局部晚期⾷管癌患者接受过新辅助治疗和⼿术的并最终证实为⾮pCR患者术后可以接受免疫辅助治疗（纳武利尤单抗）为II级专家推荐。
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫手术指征选择食管癌外科治疗的目的是为肿瘤能够通过手术获得根治性切除并使患者获得长期生存，因此在考虑手术指征时，除了考虑肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行预后判断，对食管癌进行准确术前分期的目的亦在于此。
2009 年新版UICC 食管癌分期将T1 进一步细分为T1a 和T1b ，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除（endoscopic mucosa resection, EMR ）等局部治疗手段，在保证疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深度判断的准确性上尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达20%?30% ,本院病例组T1b患者中局部淋巴结转移率即达到25% ，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果。
此外，新分期将T4 进一步细分为T4a （侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除）侵犯和T4b （主动脉、嵴柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除）。
本院研究结果发现T4b 者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a 与T3 病例间生存率差异无统计学意义（28% vs 32% ）,这一结果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的预后因素，与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润至食管表面极易侵犯胸膜。
鉴于目前的手术技巧，T4a 病例根治性切除并无困难，故T3 与T4a 的划分是否合理尚有待大样本结果验证，而对于T4b 病例而言, 有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除根治性,进而使患者长期生存。
淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立预后因素，就食管癌而言尤为如此。
食管癌就治疗原则
0期（Tis）和Ⅰ期（T1N0M0）首选手术或内镜下局部给药和（或）激光治疗，术后免
疫治疗，除分化差者外，不需化疗。
Ⅱ期（T2-3N0M0，T1-2N1M0）首选手术，可术前术后化疗及生物治疗。
Ⅲ期（T3N1M0，T4任何M）：①术前术后化疗及生物治疗。②术前术后放疗。③术前
化一放疗，术后化疗及生物治疗。④化疗一放疗同时或序贯应用。
Ⅳ期（任何T，任何NM1）不宜手术切除，多应用化疗而后放疗，或化疗一放疗同时，
也可单纯化疗或单纯放疗。针对吞咽困难、转移、出血、穿孔等进行可能和必要的姑息性治
疗及肠外营养。
（一）外科治疗
1．手术适应证和禁忌证。
2．手术切除是治疗在局部和局部区域性食管癌的主要手段。首要目的是治愈，第二目
的是解决吞咽困难。
3．主要手术方式是胃替代食管，颈部或胸部做食管胃吻合术；其次结肠替代食管。
4．最常见的食管癌手术切口有：
1)左开胸切口，食管胃胸内吻合术；
(2)左开胸左颈二切口，食管胃颈部吻合术；
(3)右胸腹正中颈部三切口，，食管胃颈部吻合术；
(4)不开胸采用颈部和腹部切口，行经食管裂孔的食管切除和食管胃颈部吻合术；
（二）放射治疗
1．放疗的适应证与禁忌证。
（1）放疗适应症：
a)早期或可以手术食管癌，但因内科疾病如心脏病、高血压等不能手术，或不愿手术
b)局部晚期没有淋巴结转移，可先采取术前放疗，提高手术切除率
c)颈段食管癌的术前放疗
d)中晚期食管癌，无手术适应症，行根治性放疗，或同步放化疗，或后程超分割/加速
超分割/同步化疗超分割治疗
e)术后放疗：手术后有淋巴结残存
f)姑息性放疗：骨转移的放疗、淋巴结压迫症状的缓解、脑转移等
（2）放疗禁忌症：
g)食管穿孔
h)恶液质
i)多处远地转移（相对禁忌症）
2．放疗方法：腔内放疗、体外放疗、体外放疗与腔内放疗结合。
3.腔内放疗适应症和禁忌症：
（1）腔内放疗适应症：
a)早期小而表浅的病变
b)局部晚期病变行姑息减症治疗
c)根治剂量外放射后，残留病变
d)根治剂量外放射后，近期复发或未控
（2）腔内放疗禁忌症：
e)食管病变明显侵犯周围器官或有纵隔淋巴结转移
f)局部重度狭窄或偏心性生长
g)有深溃疡，特别是有瘘道形成者
h)病变位于颈段者
i)病变累及贲门和胃底者
3．放疗的剂量：
术前放疗：DT40-50Gy
术后放疗：DT40-50Gy
根治性放疗：DT55－65Gy。
4．放疗技术：
等中心放疗，每野每天轮照
推荐进行CT模拟定位，在CT图像上勾画治疗靶区，进行三维适形放疗
5.放疗与手术、化疗综合应用。
术前同步放化疗
根治性同步放化疗
以5FU为主
6．放疗效果近期疗效，长期生存率。
大宗病例报告，食管癌放疗5年生存率为8.3-14.6%，疗效不佳。
7．放疗不良反应、并发症及其处理。
（1）全身反应：一般比较轻微，可不必处理；个别患者比较重，表现为全身乏力、食
欲下降，恶心呕吐。可给予对症输液处理。
（2）放射性食管炎：表现为吞咽困难，疼痛，一般在放疗第3周开始出现，第4-5周
最严重中国生物治疗网www.chinaswzl.com杨教授特别指出，肺癌的早期症状介绍是因为放
疗引起食管粘膜充血、水肿、渗出及糜烂。症状轻时，可让患者进食软、半流食，症状重时
可给予输液治疗，适当少量激素治疗有效。也可以评价患者疼痛的评分，根据评分给予止痛
治疗。同步放化疗患者出现放射性食管炎较重，重度放射性食管炎时应及时暂停放疗/化疗，
待患者恢复后再继续放化疗。
（3）气管反应：表现为刺激性干咳或痰不易咳出。可予雾化、化痰、止咳对症治疗。
8．放疗失败的原因：单独放疗只能达到暂时性的姑息效果，很少治愈。原发部位肿瘤
持续存在、复发和远地出现转移是失败的主要原因。
（三）食管癌内科治疗
食管癌就诊时约50%已有远处扩散，而可手术食管癌术后约70%的病人将出现复发或远
处转移，这些晚期病人均需采用以化疗为主的综合治疗。食管癌对化疗相对较敏感，但晚期
病人的化疗多为姑息性。
1．晚期食管癌的化疗
对食管癌比较有效的单药包括：DDP，5-FU，MMC，BLM，MTX，VDS，NVB，Me-GAG
以及新药PTX，多西紫杉醇，CPT-11，这些药物的单药有效率均在20%以上。
食管癌化疗多采用联合化疗，疗效较单一化疗好，缓解期有所延长。以DDP为基础的
方案对晚期食管癌的近期有效率25%-50%，CR率4%-7%，中位生存期5-8个月。至今，
DDP+5-FU仍是食管癌标准的化疗方案。常用的化疗方案包括DDP+5-FU±CF，DDP+5-FU+BLM，
DDP+VDS+BLM，EPI+DDP+5-FU，DDP+IFO+MMC。新药的联合化疗近期有效率有效率30%-57%，
与传统化疗相当，但生存期较长7-14.6个月，包括PTX+DDP，CPT-11+DDP，CPT-11+5-FU，
健择+5-FU。
2．食管癌的辅助化疗
多数随机临床试验未能证明以DDP和5-FU为基础的术前新辅助化疗和术后辅助化疗对
提高食管癌术后的生存有明显的益处。
