表C010模板工程报验申请表
工程名称长春吴越汽车饰件有限公司科技楼编号01-06-C010-001 致：吉林省元龙建设咨询管理有限公司（监理单位）：
我单位已完成了长春吴越汽车饰件有限公司科技楼独立基础模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请给予审查和验收。
附件：
1、模板安装工程检验批质量验收记录表
2、施工检查记录
承包单位（章）
项目经理_____________
日期2012年9月16日
审查意见：
项目监理机构（章）______________
总/专业监理工程师_______________
日期________________
表C117模板安装工程检验批质量验收记录表
编号：01-06-C117-001
工程名称长春吴越汽车饰件有限公司科技楼
分项工程名称模板工程验收部位独立基础
施工总承包单
位长春建工集团有限公司
项目经
理
崔洪
雁
专业工
长
崔竹星
专业承包单位/项目经/施工班/
理长
施工执行标准名称及编
号
混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定
记录监理(建设)单位验收记录
主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板
第
4.2.1
条
经全数检查，上、下层支架
的立柱基本对准，已铺设垫
板
2避免隔离剂沾污
第
4.2.2
条
经全数检查，模板隔离剂未
沾污钢筋和混凝土接槎处
一般项目1模板安装的一般要求第
4.2.3
条
√
2用作模板地坪、胎膜质量第
4.2.4
条
/
3模板起拱高度第
4.2.5
条
/ 4
预
埋
预埋钢板中心线位置
（mm）
3
件预留孔允许偏差预埋管、预留孔中心线
位置（mm）
3插
筋
中心线位置（mm）5
外露长度（mm）+10,0预
埋
螺
栓
中心线位置（mm）2
外露长度（mm）+10,0
预
留
洞
中心线位置（mm）10
尺寸（mm）+10,0
5模
板
安
装
允
许
偏
差
轴线位置（mm）53102312043底模上表面标高（mm）±5
截面内部尺
寸（mm）
基础±10
7+43-
2
+4+2-3+1-
2
+
3
柱、墙、
梁
+4,-5
1+12-
2
+3+2-1+5-
1
+
1层高垂直度
（mm）
不大于5m63112342142
大于5m8
相邻两板表面高低差
（mm）
2
1110113100表面平整度（mm）52122340246
施工单位检查评定结果：
主控项目全部合格，一般项目符合设计及规范要求，评定合格。
专业质量检查员（签字）：2012年9月16日
监理或建设单位验收结论：
监理工程师或建设单位项目专业技术负责人：
2012年月日
表C033施工检查记录
工程名
称长春吴越汽车饰件有限公司科技楼
编号01-06-C033-001
检查日
期
2012年9月16
日
检查部
位独立基础
检查项
目
模板安装
检查依据：
混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2002
检查内容：
1、模板的质量符合要求，且平整光洁。
2、模板的接缝符合要求；
3、在浇筑混凝土前模板已经涂刷脱模板剂；
4、浇筑混凝土前，模板内的杂物已经清理干净；
5、模板的制作符合设计尺寸；
检查结论：
符合规范及设计要求，检查合格。
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏施工单位长春建工集团有限公司
专业技术负责人专业质检员