糖尿病病情告知书

xx医院

入 院 病 人 病 情 告 知 书

- 1 - 住院号 1163667

病人姓名 刘玉生 性别 男 年龄 51岁 病室 内三科 床号 急3床

根据您目前的病史、体格检查、化验和其它检查结果，现将有关您的医疗情况向您和您的亲属告知如下：

1、入院初步诊断：1. 急性上消化道出血原因待查：1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血？2）消化性溃疡并出血？2.失血性贫血3、丙型病毒性肝炎4、2型糖尿病 并周围神经病变 自主神经病变 大血管病变

2、初步诊疗计划：急查血常规、血凝四项、生化系列、输血前检查、血糖系列、心梗组合等，完善尿粪常规、OB、血沉、肝炎分型、肿瘤标志物、床边心电图、胸片，腹部彩超、胃镜等检查。治疗：1.内科Ⅰ级护理，报病重，禁食水、持续吸氧、心电监测2.抑制胃酸：奥美拉唑静点。3.止血：

氨甲环酸静点，输血、补液、抗休克、维持水电解质平衡、支持等对症治疗。4.根据病情变化、检查诊断情况及时调整治疗。

3、住院期间病情的几种可能变化： 1.症状好转出院；2.继续出血，出现失血性休克、DIC；血糖控制不稳，酮症加重，出现昏迷，低血糖反应3.病情加重，出现AIDS；4.药物不良反应5.多脏器损害6.其它不可预知的情况。

4、限于医疗水平发展现状，目前还有许多疾病是医务人员难以解决或无法治愈的，即使医务人员尽了最大的努力，治疗效果未必令人满意。因此，不论治疗结果如何，都请相信和理解医院。若有疑虑，应谋求正常途径协商解决或通过法律手段解决医疗争议，决不聚众闹事，不围攻医务人员，不妨碍医院的正常医疗秩序、其它病友的治疗。否则，将承担后果及法律责任。

5、病人或家属意见：

我们已清楚以上各点，（知情）配合医院，接受诊断和治疗。

谈话时间： 20 年 12月28日 17时 00 分

谈话地点： 科 医生办公室

病人或其家属代表签名： 与病人关系：

1 重症医学科（ICU）常用知情同意书

1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书

入住重症医学科（ICU）知情同意书

患者姓名 性别 年龄 住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有 ，目前患者病情危重，需进入重症医学科（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。

ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。

有创操作的潜在风险和对策：

医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：

一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：

1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、口腔局部损伤和牙齿脱落；3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、气管软骨脱位；5、误吸、肺部感染和肺不张；6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、误入食道；8、插管失败；9、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10、呼吸机依赖；11、循环功能障碍；12、呼吸功能衰竭继续加重；13、病人需要约束治疗；14、皮下气肿、纵膈气肿；15、气管食管瘘；16、其他不可预见的意外。

高危儿病情告知书

尊敬的家属，您好！根据宝宝目前的情况，属于高危儿，现向您告知高危儿存在的风险。依据国家卫生部门对高危儿的管理要求，高危儿须在新生儿重症监护室（NICU）监护治疗，系本院目前设备资源有限，为了孩子的健康，以免延误病情，须尽早转上级医院。

宝宝目前具有以下高危因素：

1.早产（胎龄<37周）或低出生体重（出生体重<2500克）；

2.宫内、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出血；

3.新生儿期严重感染性疾病（化脓性脑膜炎）

4.患有遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）；

5.母亲患有中度以上妊娠期高血压综合症、糖尿病、严重感染（如麻疹病毒、巨细胞病毒等）；

6.高胆红素血症

7.其他：严重者可致脑瘫、智力低下及不可预知的严重不可逆的并发症等。

家属签字： 医生签字：

年 月 日 年 月 日

北京市***********医院

病情告知书

___________病区________病房_______床患者（家属）：________________

为保障患者在我院住院期间享受充分的知情同意权，医护人员将向您告知患者的病情、治疗措施（包括用药）、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。

目前诊断：

当前主要病情：

准备采取的治疗原则：

疾病诊治过程中可能出现的合并症、并发症及疾病可能的转归（若我院的医疗设备等条件有限，需转上级医院进一步诊治，望能理解配合）特此告知：

1、跌倒坠床；2、压疮；3、坠积性肺炎或其他重症感染；4、脑血管意外；5、下肢血管栓塞所致的坏疽；6、突发急性心肌梗死、急性心力衰竭、休克、恶性心律失常、多脏器功能衰竭甚至心跳骤停危及生命；7、再发脑梗死；8、糖尿病引起高血糖昏迷等；9、其他原因所致的意外情况。

注：1、首次谈话应在患者入院3天内完成；2、病情变化时随时告知患者（家属）；3、此《病情告知书》保存在病历内。

医师签字： 入院日期： 谈话日期：

患者或家属（监护人）签字： 与患者关系：