蛛网膜下腔出血的护理

` Word文档 蛛网膜下腔出血的护理 一． 概述 蛛网膜下腔是脑、脊髓的软膜与蛛网膜之间的腔隙。 蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上将其分为自发性与外伤性两类。自发性又分为原发性和继发性两种。由于脑表面或脑底部的血管发生病变，破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔的为原发性蛛网膜下腔出血；由于脑实质出血，血液穿破脑组织及蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。

二． 病因 1． 自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性颅动脉瘤及脑（脊髓）血管畸形的破裂。 2． 其它：有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅肿瘤碎中等，均较少见。

三． 临床表现： 发病见于各个年龄组，先天性动脉瘤破裂者，多见于20-40岁的青壮年，50岁以上的发病者以动脉硬化多见。 起病急骤，多由于情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因出现剧烈头痛，恶心、呕吐，面色苍白，全身冷汗，在数十分钟至数小时发展至最严重程度，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识障碍等，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。有的可伴局灶性或全身性癫痫发作。 体征：最具特征性的为颈项强直等脑膜刺激症状，最常见脑神经损害为一侧动眼神经麻痹，提示同侧颈动脉后交通动脉瘤，或大脑后动脉动脉瘤，少数病人可有短暂或持久局限性神经体征，如偏瘫，偏盲，失语等，出血可沿视神经鞘延伸，于发病后1小时出现视力视野障碍，眼底检查可见玻璃体膜下块状出血，部分病人发病后数日可有血压升高，体温升高。

四． 诊断 1． 头部CT：诊断SAH准确率近100%，显示为脑沟与脑池密度增高。 2． 脑血管造影：是确定SAH病因最有意义的辅助检查。目前多采用股动脉插管法作全脑连 续 血管造影或数字减影法全脑血管造影（DSA）。 3． 腰椎穿刺：脑脊液是最有诊断价值和特征性的检查。 ` Word文档 五． 治疗 治疗原则：去除引起蛛网膜下腔出血的病因，防治继发性血管痉挛，制止继续出血和预防复发。 1.保守治疗：出血急性期绝对卧床三周，头抬高30度，适当应用止血药，头痛剧烈者可予止痛镇静剂，并保持大便通畅，保持气道通畅并给氧，控制血压及颅压，增高时刻给与甘露醇脱水治疗以及脑脊液引流。 2.手术治疗：对于颅动静脉畸形可予手术切除、血管介入治疗、y刀治疗等。颅动脉瘤可予手术切除、开颅动脉瘤夹闭或血管介入治疗等。

八． 相关护理问题及护理诊断 （一） 头痛：与蛛网膜下腔出血有关 1. 耐心倾听患者的疼痛主诉，与病人密切交流，评估患者疼痛的性质、强度等，了解头痛的原因。 2. 向病人解释头痛的原因，安慰鼓励病人树立信心，稳定病人情绪。 3. 告知病人休息及避免各种诱因的重要性，嘱病人绝对卧床休息4~6周，复发者延长8周，尽量避免移动头部和不必要的操作，同时减少探视人员，保证患者充分的休息同时避免剧烈活动。 4. 鼓励病人多食水果、蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。 5. 指导病人使用放松术如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听轻音乐或指导式想象等，也可运用理疗、按摩、加压等减轻头痛，必要时遵医嘱用镇静止痛剂。 6. 按医嘱用脱水剂止血药，用20%甘露醇脱水剂快速滴入，切勿漏入组织中以防组织坏死用抗血纤溶芳酸（PAMBA）时，滴速应缓慢，以免导致血压下降。 7. 防止出血后继发性脑血管痉挛引起缺血性神经损伤，遵医嘱用尼莫地平时，应密切观察用药反应，如有头晕、头痛、胃肠道不适、皮肤发红、多汗等异常及时汇报医生处理。 （二） 焦虑：与突发疾病，健康受威胁有关 1. 帮助患者减轻焦虑的程度，提供安全与舒适的环境，减少对患者的不良刺激，避免与其他有焦虑的患者或亲属接触。 2. 帮助患者认识自己的焦虑，减少或排除不正确的应对机制。 3. 帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者发挥自身潜力，自觉的坚持不懈地进行康复锻炼，请类似疾病的患者叙述成功经历。 4. 进行健康教育，解释疾病病因及防治知识，引导病人认识自身健康状况，直到患者保持合理生活方式，帮助病人正确运用有效缓解焦虑的方式。 ` Word文档 （三） 知识缺乏 1. 选择病人生理、心理状态适宜的时候，介绍疾病的知识。此类疾病起病急骤，一般突然用力或情绪兴奋为其诱因。告知疾病的主要症状和潜在并发症如脑疝，说明本病复发率高，复发后病死率亦高，应配合医生及早做好脑血管造影及手术根治，以及防止疾病复发，促进康复的方法。 2. 为防止继续出血，预防再出血，一般会使用大剂量止血药。在用药期间，应注意有无出血倾向。 3. 为降低脑水肿，可用20％甘露醇脱水，用药应快速滴入，防止漏入组织。 4. 保证生活规律，睡眠充足，情绪稳定，排便通畅。 （四） 潜在并发症：脑疝 1. 密切观察病情，观察病人有无剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重等，脑疝先兆一旦出现，及时通知医生，配合抢救。 2. 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速予脱水降压药，注意药物的疗效和副作用。 3. 控制液体摄入量，输液量不宜过快过多。 4. 为防呕吐物误吸造成窒息，头应偏向一侧。

什么是静脉窦血栓呢？为何产妇会出现？ 脑静脉窦血栓形成(CVST)是由多种病因引起的颅静脉系统血栓形成，静脉回流受阻，导致颅高压形成的特殊类型的脑血管病。脑静脉窦血栓形成是由多种危险因素导致的。

产后静脉窦血栓(PCVST)是产妇较少见的严重并发症,多发于产后2 ～ 3w, 预后不良, 病死率高达20% ～ 50%, 早期诊断困难, 部分患者常伴遗留肢体活动或智能障碍, 早诊断、早治疗、早康复, 可降低病死率和致残率。而PCVST在CVST占相当大的比例，40% ～ 60%的患者出现局部神经定位体征偏瘫或双下肢瘫。原因是由于患者全血黏度增高, 血小板激活功能亢进, 患者血液呈高凝状态, 进而促进血栓形成, 累及大静脉所致。

静脉窦血栓的检查，可以选择CT增强扫描，或者核磁的静脉成像（MRV），后者通常也需要注射对比剂。家里老人一开始不接受让还在哺乳期的病人做增强CT，说这样会影响孩子喂奶...... ` Word文档 其实这种担心大可不必，因为大量的指南都说明，使用这些CT和核磁的对比剂，根本不需要中断哺乳。

在放射科给予了解释后，好在病人的爱人选择了相信医生的判断，做了增强CT。 结果证实了大夫的初诊，产妇也得到了有效的治疗。 静脉窦血栓这么危险，要怎么预防呢？妊娠期及产褥期合并颅静脉窦血栓的预防最重要的是对危险因素进行早期干预，定期进行产前检查，尽早发现孕期合并症和并发症，可积极开展妊娠期高血压疾病的预测、筛查，早孕期间要注意液体量平衡，产褥期注意术后早期活动的宣教、液体量及电解质的平衡，忌高脂饮食和长期卧床。

蛛网膜下腔出血 护理诊断/问题 -相关因素 护理目标 护理措施

不适：急性疼痛- 与脑水肿、颅高压、学液刺激有关 舒适、疼痛控制 1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发症状，例如：呕吐、颅高压的征象的观察以及再出血征象的观察等 2、当疼痛突然加剧时需警惕颅高压与脑疝。 3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免引起严重后果。 4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。 自理缺陷-与医源性限制（绝对卧床）有关 无并发症发生 加强生活及基础护理：保持床单整洁、干燥、及时清除分泌物，皮肤护理、按摩受压部位，防治压疮，加强口腔护理，防治口腔炎等并发症。 合作性问题- 脑疝、再出血、脑血管痉挛、脑水肿 无并发症发生 体位与休息： 1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取科保守治疗时。 2）颅压增高患者，抬高床头15-30°，以利颅静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°，同时无显著旋转。 ` Word文档 3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。 4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。 防止一切使颅压增高的因素： 1）主要因素：患者精神紧、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。2）保持大便通畅：查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。 3）血压、腹压增高会引起颅压增高，诱发再出血或脑疝。 4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。 满足病人需要，提供舒适的护理： 1）室光线柔和，控制噪音强度在35-45分贝，温度：18-22℃，湿度：50%-60%。 2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。 3）合理安排护理工作，集中完成，减少对患者的影响，勿忽视对患者病情观察。 严密观察病情：密切观察并记录患者的病情变化，尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，使用心电监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清醒患者突然发生意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时通知医生，警惕发生不可逆的病情改变。 恐惧/焦虑-与担心再出血、DSA（数字减影血管造影）检查、预后以及手术等有关 焦虑控制、恐惧控制 1、关注患者感受，鼓励表达，让患者充分信任医护人员。 2、减轻心理负担，主动热情的开导病人，变消极心理为主观努力，以坚强的信念积极愉快的情绪接受治疗及护理。 3、做好家属工作，配合护理工作。 睡眠形态紊乱-与头痛、恐惧、环境改变有关 睡眠改善 详见头痛、恐惧措施。

知识缺乏-与病员不了解疾病知依从行为、了解治疗方案、参与1）介绍有关的疾病知识，如卧床的重要性，防止颅压增高的因素与疾病预后息息相关。