安全检查申报表

4
是否制定安全操作规程。
为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品， 5
并监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴和使用的情况
三
建设项目安全“三同时”管理
1
工贸企业建设项目是否通过安全设立审查。
2
建设项目是否通过消防部门验收
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
是否通过竣工验收。
检查方式
查看操作规程清单；查看操作 规程签发文件。现场抽查岗位 是否有有效的岗位操作规程 查看劳动防护用品发放台账； 实际抽查几个从业人员佩戴和 使用情况 查看建设项目安全预评价报告 及备案表。 查看消防部门验收意见书 查看安全设施竣工验收意见 书；查看安全设施竣工验收报 告。
重大事故隐患的防范措施、书 面报告。
是否吸取同类事故教训，对本单位安全生产状况进行全面评 估。全面查找、 消除安全隐患，采取有效措施提高安全设防等 级。
查看吸取同类事故教训措施落 实情况。
安全培训情况
是否设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员，
安 查公司设置文件
检查情况
备注
序号
2 3 4
检查项目内容
查看规章制度清单；查看规章 制度签发文件；
检查情况
备注
序号
3.8 3.9 3.10 3.11 3.12
3.13
3.14 3.15 3.16
检查项目内容
日常检查、专业检查、季节性检查和节假日检查 重大危险源评估和安全管理制度 应急管理制度 生产安全事故或者重大事件管理制度 防火、防爆、防中毒、防泄漏管理制度 工艺、设备、电气仪表、公用工程安全管理制度 动火、进入受限空间、吊装、高处、设备检维修等作业安全管 理制度 职业健康相关管理制度 劳动防护用品使用维护管理制度 安全管理制度及操作规程定期修订制度

（供民众齐集场所使用或许开业前、大型民众性活动举办前申报用）
申报
单位
消防安全责任
人联系电话
消防安全管理
人联系电话
联系人联系电话
□民众齐集场所使用或开业前消防安全检
查
申报事项
□大型民众性活动举办前消防安全检
查
场所或活动名
称
地点
制定使用、开
业占地
建筑
或许举办日期面积
面积
建筑物耐火等
级座位（人）或摊位数安全出口数目
能否经消防设计审查合
格□是审查时间：年月日□否
能否经消防查收合格
□是查收时间：年月日□否分散通道、安全出口、分散指示标记能否切合规定
□是□否
消防设备：□室外消火栓□室内消火栓□自动喷水灭火系统□干粉灭火系统□泡沫灭火系统□水喷雾灭火系统□气体灭火系统□火灾自动报警系统□机械防烟设备□机械排烟设备□应急广播□应急照明□消防电梯□消防控制室□灭火器□其余设备：
消防设备运转、消火栓状况以及灭火器配置能否切合规定□是□否需要申报的其余状况：附送资料目录：
（申报单位公章）年月日
填表说明
一、本表经申报单位盖印后有效。

二、本表应该在制定使用、开业或许举办日期前起码10个
工作日报送公安消防机构。

三、消防设备一栏依据设置状况在相关项当前画“√”。

四、需随本表附送的资料：
．公安消防机构消防设计审查和消防查收建议书
2．其余需要供给的资料。

复工检查验收手续落实情况。
4
起重机械
起重机械垂直度检查验收情况；
起重机械附着装置检查验收情况；
起重机械安全保险装置是否合格；
起重机械未进行季节性维护保养情况；
复工检查验收手续落实情况
5
施工机具
施工机具检查验收情况；
复工检查验收手续落实情况。
6
深基坑
近期基坑支护变形监测记录登记情况；
近期基坑周边环境沉降观察记录情况；
安全教育制度和教育落实情况；
三宝四口是否按安全规范执行；
深基坑、脚手架、高支模、建筑施工机械、临时用电按安全规范执行情况。
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其它
（重点围绕本通知工作要求中提出的重点部位和薄弱环节，结合各自工程项目进展实际自行展开）
检查人签字
（注明单位、职务、姓名）
检查中发现的问题
以及整改措施
8
模板工程
模板支撑体系搭设是否规范；
复工检查验收手续落实情况。
9
起重吊装
起重设备检查验收情况；
起重设备进行季节性维护保养和检查验收情况；
复工检查验收手续落实情况。
10
装饰工程
消防组织、制度落实情况；
是否按规定配备消防设备、设施；
按规定对作业场所进行消防检查验收情况；
脚手架检查验收情况；
基坑积水是否超标准；
复工检查验收手续落实情况。
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脚手架
落地式脚手架检查验收情况；
悬挑式脚手架悬挑梁锚固检查验收情况；
附着式升降脚手架安全装置检查验收情况；
连墙件检查验收情况；
吊篮脚手架挑梁锚固和配重检查验收情况；
吊篮使用前有无荷载试验手续；
架体间有无隔离措施；
复工检查验收手续落实情况。

土建类建设工程消防设计审核申报表工程名称××教学楼建设单位××大学（印章）填表日期20××年××月××日中华人民共和国公安部制建设单位××大学法定代表人/主要负责人×××联系电话136××××工程名称××教学楼联系人×××联系电话156××××工程地址××市××区××路××号计划开工日期2012年9月×日计划竣工日期2013年6月×日类别□√新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位××设计研究院有限责任公司甲级××××××150xxxx施工单位XX工程有限公司一级××××××159xxxx 江苏××消防工程有限公司一级××××××130xxxx监理单位南京xx监理咨询有限公司甲级××××××158xxxx使用性质大型的人员密集场所1．建筑总面积大于500m2的□歌舞厅□录像厅□放映厅□卡拉ＯＫ厅□夜总会□游艺厅□桑拿浴室□网吧□酒吧□具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅2．建筑总面积大于1000m2的□托儿所的儿童用房□幼儿园的儿童用房□儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所□养老院□福利院□医院的病房楼□疗养院的病房楼□中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂□学校的集体宿舍□劳动密集型企业的员工集体宿舍3．建筑总面积大于2500m2的□影剧院□公共图书馆的阅览室□营业性室内健身场馆□营业性室内休闲场馆□医院的门诊楼√大学的教学楼□大学的图书馆□大学的食堂□劳动密集型企业的生产加工车间□寺庙□教堂4．建筑总面积大于10000m2的□宾馆□饭店□商场□市场5．建筑总面积大于15000m2的□民用机场航站楼□客运车站候车室□客运码头候船厅6．建筑总面积大于20000m2的□体育场馆□会堂□公共展览馆的展示厅□博物馆的展示厅其他特殊工程1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程2．□国家机关办公楼□电力调度楼□电信楼□邮政楼□防灾指挥调度楼□广播电视楼□档案楼3．除本栏第1项、第2项以外的□单体建筑面积大于40000m2的公共建筑□建筑高度超过50m的公共建筑4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑5．□城市轨道交通工程□城市隧道工程□大型发电工程□大型变配电工程6．生产、储存易燃易爆危险物品的□工厂□仓库装卸易燃易爆危险物品的□专用车站□专用码头易燃易爆气体的□充装站□供应站□调压站易燃易爆液体的□充装站□供应站□调压站单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下××教学楼框架一级11 43.9 2859 22762储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称堆场储量储存物质名称□√建筑保温材料类别□√A □B1 □B2保温层数11 使用性质教学楼原有用途新建□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途消防设施□√室内消火栓系统□√室外消火栓系统□√火灾自动报警系统□√自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统□√疏散指示标志□√消防应急照明□√防烟排烟系统□√消防电梯□√灭火器□其他：同时提交的材料：□√1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；□√2．设计单位资质证明文件；□√3．消防设计文件，数量：壹份（大写）；□4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量：份（大写）；□√5．建设工程规划许可证明文件；□6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件；□7．法律、行政法规规定的其他材料：消防设计质量承诺书、设计单位的工商营业执照、组织机构代码证、设计单位相关执业人员身份证复印件及相关的执业证明文件。