2020年度护理质量持续改进方案
2020年，护理质量管理工作将继续贯彻执行国家卫生健康委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020 年）的通知》（国卫医发〔2017〕73 号）精神，围绕质量与安全，夯实护理人员“三基三严”，加强护理质量全面全程监控，加强专科护理敏感质量指标管理，继续优化护理服务流程，提升质量内涵，保障患者安全。
一、组织管理
1.加强护理组织管理。有效运行三级双路径（分管院长领导下的护理部主任-片区护士长-科室护士长、护理部-十大专业管理组-科室双路径）护理质量管理模式，定期进行护理质量检查、分析、评价。
2.调整护理“十大”专业组成员名单，强化专业管理学组职能，提高管理效率。要求各专业组循证制订专科护理指引，在全院护理业务学习进行专题讲座。
3.修定护理综合目标考评方案，将护理教学管理质量纳入护理综合质量考评。制定护理教学质量评价标准及考核方案，每月组织护理教学质量考评。
4.组织护理质量评价标准解读，人人熟悉标准，全员参与护理质量管理，按照标准进行规范护理作业，提升护理服务品质。
5.合理配置和储备人力资源，动态调配人力资源。及时补充临床护理人员，引进高学历护理人才，搭建合理的人才梯队，促进护理队
伍建设。实施三级人力资源调配管理，做好突发事件、特殊情况下的应急调配，保障护理质量和患者安全。
6.贯彻落实公立医院改革，完善护理绩效考核方案。以病人为中心，推进优质护理，提升服务质量和水平。突出绩效优先、兼顾公平，多劳多得，优劳优酬，充分调动护士的工作积极性。
二、夯实护理“三基三严”
1.改进培训方案，优化培训师资。对全院护理人员在职培训方案进行修订，改进培训内容。理论培训内容涵盖基础护理学、内科护理学、外科护理学、危重症护理学、医院感染及核心制度。技能培训为24 项常见护理技术操作。重新遴选院护理技术操作教员名，对科室护理技能培训教员进行调整。
2.创新培训形式，建立激励机制。采取护理部集中培训、科室培训与护理人员自学相结合的方式进行，组织理论授课及考核、技能培训及考核、技能竞赛、专题讲座、各类查房及疑难病例讨论、现场演练等。全院护理理论手机在线考试每3月 1 次，操作每月进行抽考，技能考试设置病案，模拟还原日常工作场景。科室培训考核成绩纳入护理综合目标考评重要内容。
三、加强护理质量全程监控
1.抓好护理质量过程监控，坚持护理部日间巡查、护士长夜查房、周末、节假日查房，加大对高危环节（治疗、抢救、交接班等）、高危人群（实习护士、新护士）、高危时段（工作繁忙、中夜班）重点督导。有计划的组织护理质量检查，加大质量考核力度。
2.落实住院患者护理综合评估。全面实施疼痛、心理、生活自理能力、营养、压疮、坠床/跌倒、管路滑脱等评估，加强高危病人三级跟踪管理。定期组织护理不良事件讨论、分析及护理风险防范的应急演练，提高全员风险防范能力。每季度召开全院护士大会，对全院护士进行警示教育。
3.完善护理风险预警系统及应急预案，加强风险与危机管理。组织开展用药错误、跌倒、管路滑脱等 7 个重点环节护理风险防范应急演练，提高全员风险防范能力。
4.组织护理会诊解决疑难问题，专家组成员对口指导临床科，参与晨交班、查房或病例讨论；指导护士长管理，督导临床理工作，解决临床实际问题，以此带动各专科发展，提高专科量。
四、加强专科护理管理，提升专科护理水平
1.加强专科护理敏感质量指标管理。各科室结合专科特点，制定并上报专科护理敏感质量指标，护理部定期（至少每季度 1次）追踪督导、评价指标改善情况。
2.继续开展临床护理路径、品管圈活动（每片区至少 2 项），运用科学管理工具促进护理质量提升。
3.加强专科护理人才培养。选派护理人员外出学习、进修、参加各种学术活动。拟培养专科护士 25-35名。
五、开展专项质量改进
1.疼痛管理专项质量改进。加强疼痛患者全程规范化护理管理，促进对住院病人疼痛动态评估，配合医生及时诊疗。疼痛管理组将针对 2019 年存在问题进行分析，提出改进计划，制定改进方案。
2.心理管理专项质量改进。加强住院患者心理痛苦动态评估，培养和提升护理人员心理高危患者的识别能力，提高动态评估的准确率。通过开展叙事护理等心理干预方法的培训与实施，提升护理人员心理高危的干预技能，有效减轻患者心理痛苦，减少不良事件的发生。
3.静脉治疗专项质量改进。加强主动静脉治疗，做好患者静脉治疗全程管理，对全院输液血管通路选择、静脉管路维护、并发症、患者健康教育等指标进行监测、督导、持续改进。
4.口服药管理专项质量改进。对全院各病区口服药管理现状进行全面调查、梳理，汇总问题，进行根因分析，制定改进措施。加强与信息管理部、医务管理部、药学部等多部门沟通协作，完善用药信息化管理、规范医嘱管理、完善药物管理等，建立标准化口服给药流程，使开药、配药、送药、给药等各环节形成闭环，无缝连接，促进给药安全。
六、深化优质护理服务
1.继续优化服务流程，完善便民利民措施，为患者提供安静、整洁、舒适、安全的诊疗环境。开展为患者庆生、“花时间，趣生活”艺术插花、“话疗”沙龙等系列活动，传递爱心，增进交流，让患者释放压力，找到自我。
2.继续开展临床护理路径。为患者制定并实施全面的个性化、流程化、标准化的诊疗护理方案。使护理工作更有计划性、预见性，为病人提供高质量医疗护理服务，同时增进病人主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力。
3.延伸护理服务。开展出院患者电话随访、开展志愿者服务活动，组织形式多样的病友联谊会，组织世界抗癌日及肿瘤防治宣传周医疗护理专家走进社区义诊咨询，指导基层工作，为病人提供更多的康复指导和心理支持。开展患者居家护理指导等服务。
