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∗基金项目:安徽省自然科学基金资助项目(编号: 2208085MH245)作者单位:230036合肥市中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院肝胆外科器官移植中心第一作者:张树庚,男,39岁,医学博士,副主任医师㊂E-mail: shugeng517@通讯作者:郭亚飞,E-mail:guoyafei_2008@ ㊃肝移植㊃Clavien-Dindo分级系统分析不同供肝类型肝移植患者术后早期并发症发生率比较研究∗张树庚,张少博,朱泽斌,栗雪峰,蔡伟,郭亚飞,刘连新㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀采用Clavien-Dindo分级系统分析接受不同供肝的原位肝移植受者发生早期并发症的差异㊂方法㊀2017年4月~2020年12月我中心诊治的60例终末期肝病患者,均接受公民逝世后器官捐献肝移植术治疗,其中接受脑死亡后捐献(DBD)27例,接受心脏死亡后捐献(DCD)26例和接受脑-心双死亡后捐献(DBCD)7例,均接受同种异体经典原位肝移植术㊂采用Clavien-Dindo分级系统对术后早期(1个月内)并发症进行分级,比较Ⅲ级及以上并发症发生率㊂结果㊀在60例患者中,有16例(26.6%)发生了术后早期III级及以上的并发症,其中DBD组2例(7.4%),DCD组2例(7.7%),DBCD组2例(28.6%);DBD组发生IV级并发症1例(3.7%),DCD组2例(7.7%),DBCD组无(0.0%);DBD组发生V级并发症(死亡)3例(11.1%),DCD组3例(11.5%),DBCD组1例(14.3%),三组并发症发生率比较,无显著性差异(P>0.05)㊂结论㊀与标准的DBD供肝移植比,接受DCD或DBCD供肝移植也不增加术后早期并发症的发生㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀原位肝移植;终末期肝病;手术并发症;死亡捐献;Clavien-Dindo分级;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.05.034㊀㊀Early post-operational complications in patients with orthotopic liver transplantation receiving different deceased donors ㊀Zhang Shugeng,Zhang Shaobo,Zhu Zebin,et al.Centre of Hepatobiliary Surgery and Organ Transplantation,Anhui Provincial Hospital,First Affiliated Hospital,University of Science and Technology of China,HeFei230036,Anhui Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to investigate the incidences of early post-operational complications in patients with orthotopic liver transplantation(OLT)receiving different deceased donors.Methods㊀60patients with end-stage liver diseases were encountered in our center between April2017to December2020,and all underwent allogeneic classical OLT, receiving donation after brain death(BDB)in27cases,donation after cardiac death(DCD)in26cases and donation after brain death followed by cardiac death(DBCD)in7cases.The early(less than1month)postoperative complications was defined according to Clavien-Dindo classification,and the incidences of grade III and the above complications were compared among the three groups.Results㊀Out of the60patients after OLT,the early postoperative complications of grade III or above occurred in16 cases(26.6%),and in the grade III complications,there were2cases(7.4%)in DBD group,2cases(7.7%)in DCD group and 2cases(28.6%)in DBCD group;as for the grade IV complications,there were1case(3.7%)in DBD group,2cases(7.7%)in DCD group,and no cases(0.0%)in DBCD group;in the grade V(death)complications,there were3cases(11.1%)in DBD group,3cases(11.5%)in DCD group,and1case(14.3%)in DBCD group,no significant differences as respect to the incidences of complications among the three groups(P>0.05).Conclusion㊀Compared with the standard DBD donor liver,the patients receiving liver from DCD donor or from DBCD donor do not increase the incidence of early postoperative complications.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Orthotopic liver transplantation;End-stage liver disease;Surgical complications;Deceased donors;Clavien -Dindo classification;Therapy㊀㊀肝移植仍然是治疗终末期良性肝病的最好方法[1]㊂随着肝脏外科手术技术的发展㊁新型免疫抑制剂的应用和术后对受者管理的进步,肝移植患者预后得到了极大的改善[2]㊂根据报道,目前我国肝移植术后1a生存率可达90%以上,5a生存率达70%~80%[3]㊂但随着肝移植的需求越来越多,肝源短缺现象越来越明显[4]㊂肝移植术后胆道并发症发生率为19%(5%~35%),出血发生率为14% (4%~17%),血管并发症发生率为6%(3%~ 8%)[5,6]㊂目前,公民逝世后器官捐献仍然是供肝来源的主要途径㊂我国现阶段公民逝世后器官捐献分为三大类:国标标准化脑死亡器官捐献(donation after brain death,DBD);国际标准化心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD);中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献(donation after brain death awaiting cardiac death,DBCD)[7]㊂目前,我中心常规开展此三种捐献类型的肝移植术㊂本研究应用Clavien-Dindo分级系统回顾性分析了肝移植术后早期并发症,比较不同捐献类型供肝对肝移植术后并发症发生率的影响㊂1㊀资料与方法1.1一般资料㊀2017年4月~2020年12月我中心诊治的终末期肝病患者60例,男45例,女15例;年龄为18~65岁,平均年龄为(45.9ʃ9.7)岁㊂其中失代偿期乙型肝炎肝硬化20例,肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)16例,慢加急性肝衰竭9例,酒精性肝硬化5例,肝门部胆管癌1例,布加综合征1例,Caroli病1例,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)1例,原发性胆汁性肝硬化3例,多囊肝1例,不明原因性肝硬化2例㊂纳入标准:受体年龄ȡ18岁;供肝均为公民逝世后器官捐献㊂排除标准:二次肝移植;合并其他器官移植;活体肝移植;背驮式㊁劈离式肝移植㊂根据供体死亡类型,分为三组,即DBD组㊁DCD组和DBCD 组,三组受者一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)㊂本研究方案经我院医学伦理学委员会审核通过(伦理批号:2023-RE-184)㊂患者及其家属签署由医院医学伦理委员会批准的知情同意书,并符合医学伦理学规定㊂1.2供肝获取㊀采用4ħUniversity of Wisconsin (UW)液,通过腹主动脉和门静脉双重灌注法快速切取肝脏,置于4ħUW液中保存㊁转运和修整㊂常规行快速冰冻病理学检查供肝脂肪变程度,修整完成后称质量并记录㊂1.3肝移植术㊀切除病肝后植入新肝,选用3-0或4-0Prolene线连续缝合肝上㊁肝下下腔静脉,用5-0 Prolene线完成门静脉吻合,依次开放肝上㊁肝下下腔静脉和门静脉,灌注新肝,结束无肝期(<60min)㊂肝动脉重建:常规采用供体的腹腔干动脉或其他动脉(主要为肝总动脉㊁肝固有动脉与胃十二指肠动脉开口分叉处)的Carrel瓣与受体的肝总动脉㊁肝固有动脉与胃十二指肠动脉开口分叉处Carrel瓣行端端吻合㊂胆道吻合:本组行胆管端端吻合59例,胆管空肠Roux-en-Y吻合1例,选择5-0㊁6-0或7-0的PDS可吸收线行前㊁后壁连续缝合,其中仅1例胆管端端吻合后放置T型管㊂术后处理:手术后转入ICU监护治疗,尽早脱离呼吸机㊁拔除气管插管㊂常规选择头孢哌酮钠/舒巴坦钠抗感染,不常规抗凝治疗㊂对于HBV感染的受者,给予乙型肝炎免疫球蛋白2000IU/d,连续7d㊂监测腹腔放置的右侧膈下㊁右侧第一肝门和左侧肝下引流管的引流情况㊂术后第1周,常规检测血常规㊁血生化和凝血功能指标㊂移植肝超声检查:术后第1周,2次/d;第2周,1次/ 2d;第3周,1次/3d㊂监测各血管血流情况㊂1.4免疫抑制方案㊀给予巴利昔单克隆抗体(舒莱,瑞士诺华)20mg静脉滴注,行免疫诱导,术中和术后第4天,联合他克莫司㊁吗替麦考酚酯和糖皮质激素,激素用量递减㊂术后第2天开始监测他克莫司血药浓度,第1周内,1次/d㊂在药物浓度稳定后,按三联方案维持治疗㊂在原发性肝癌和胆管癌患者,尽早撤除激素㊂在手术切口愈合后,加用西罗莫司,剂量为1 ~3mg.d-1,同时对他克莫司和吗替麦考酚酯减量㊂1.5并发症分级㊀依据2004年版Clavien-Dindo手术并发症分级标准进行分类(表1)[8]㊂术后,早期并发症定义为术后30天内或术后住院期间发生的并发症㊂肝移植手术复杂㊁时间长㊁创伤大,按照Clavien-Dindo分级标准,术后均会出现Ⅱ级并发症㊂因此,本研究主要统计术后早期Ⅲ级及以上并发症的发生情况㊂表1㊀Clavien-Dindo手术并发症分级标准分级定义Ⅰ级偏离术后正常恢复过程,不需要药物治疗和外科㊁内镜和介入干预治疗,允许使用止吐剂㊁退热剂㊁止痛剂㊁利尿剂㊁电解质和理疗,还包括床边感染切口的敞开Ⅱ级需要除I级所述之外的药物治疗,也包括输血和TPNⅢ级需要外科㊁内镜或介入干预㊀Ⅲa级需非全麻下干预㊀Ⅲb级需全麻下干预Ⅳ级需要IC/ICU治疗的威胁生命的并发症(包括中枢神经系统性并发症∗)㊀Ⅳa级单一器官功能障碍(包括透析)㊀Ⅳb级多器官功能障碍Ⅴ级死亡㊀㊀∗脑出血㊁缺血性发作㊁蛛网膜下腔出血,但不包括短暂性脑缺血发作IC:intermediate care,过渡期监护;ICU:Intensive care unit,重症监护病房1.6统计学处理㊀应用SPSS25.0统计学软件进行数据分析㊂对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用方差分析,计数资料以n(%)表示,采用x2检验或Fisher确切概率计算㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1一般资料㊀三组受者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05,表2)㊂DCD组供肝WIT显著长于DBD组或DBCD(P<0.05,表3),但符合心脏死亡后器官捐献的特点㊂表2㊀三组受体一般资料(%,xʃs)比较DBD (n=27)DCD(n=26)DBCD(n=7)男性23(85.2)18(69.2)4(57.1)女性4(14.8)8(30.8)3(42.9)原发病㊀失代偿期乙型肝炎肝硬化9(33.3)8(30.8)3(42.9)㊀HCC10(37.0)6(23.1)0(0.0)㊀慢加急性肝衰竭4(14.8)4(15.4)1(14.3)㊀其他∗4(14.8)8(30.8)3(42.9)血型㊀A型8(29.6)7(26.9)3(42.9)㊀B型7(25.9)8(30.8)2(28.6)㊀O型11(40.7)7(26.9)2(28.6)㊀AB型1(3.7)4(15.4)0(0.0) MELD评分20.4ʃ5.522.0ʃ9.818.4ʃ7.9 BMI(kg/m2)24.2ʃ4.821.8ʃ3.222.9ʃ4.7㊀㊀与DBD组比,①P<0.05∗包括:酒精性肝硬化5例㊁肝门部胆管癌1例㊁布加综合征1例㊁Caroli病1例㊁原发性硬化性胆管炎1例㊁多囊肝1例㊁胆汁性肝硬化3例和不明原因性肝硬化2例表2㊀三组供体一般资料(%,xʃs)比较DBD (n=27)DCD(n=26)DBCD(n=7)男性20(74.1)23(88.5)7(100)女性7(25.9)3(11.5)0(0.0)血型㊀A型8(29.6)8(30.8)3(42.9)㊀B型7(25.9)5(19.2)2(28.6)㊀O型11(40.7)10(38.5)2(28.6)㊀AB型1(3.7)3(11.5)0(0.0)年龄(岁)44.2ʃ11.747.3ʃ7.647.6ʃ9.3 CIT(min)299.9ʃ111.4253.8ʃ118.4232.1ʃ110.4 WIT(min)71.5ʃ13.591.0ʃ9.6①58.4ʃ7.2①㊀㊀CIT:cold ischemia time,冷缺血时间;WIT:warm ischemia time,热缺血时间2.2手术情况㊀三组移植手术均获成功,术中开放血流后未发生严重的再灌注综合征(post-re-perfusion syndrome,PRS)㊂超声检查提示各血管通畅㊁血流良好㊂胆道可见胆汁流出㊂2.3三组并发症发生情况㊀术后,发生早期并发症16例(26.6%,表3)㊂表3㊀三组术后并发症发生率(%)比较DBD(n=27)DCD(n=26)DBCD(n=7) III级2(7.4)2(7.6)2(28.6)㊀HAT1(3.7)1(3.8)0(0.0)㊀胆道吻合口漏1(3.7)0(0.0)0(0.0)㊀出血0(0.0)1(3.8)0(0.0)㊀胆道吻合口狭窄0(0.0)0(0.0)1(14.3)㊀ITBL0(0.0)0(0.0)1(14.3) IV级1(3.7)2(7.6)0(0.0)㊀ARF1(3.7)1(3.8)0(0.0)㊀颅内真菌感染0(0.0)1(3.8)0(0.0) V级3(11.1)3(11.4)1(14.3)㊀PNF1(3.7)2(7.6)0(0.0)㊀上消化道大出血1(3.7)0(0.0)0(0.0)㊀颅内病毒感染1(3.7)0(0.0)0(0.0)㊀严重肺部感染0(0.0)0(0.0)1(14.3)㊀CPM0(0.0)1(3.8)0(0.0)㊀㊀ARF:acute renal failure,急性肾衰竭;CPM:central pontine myelinolysis,脑桥中央髓鞘溶解症;HAT:hepatic artery throm-bosis,肝动脉血栓;ITBL:ischemic type biliary lesion,缺血性胆道病;PNF:primary non-function,原发性无功能3㊀讨论与DBD相比,DCD供肝移植后具有较高的早期移植物功能障碍(early allograft dysfunction,EAD)和PNF发生率[9-14]㊂由于DCD等 边缘性供肝 移植更严重的缺血再灌注损伤(ischemia reperfusion injury,IRI),导致胆道血管微灌注减少,可增加胆道吻合口漏㊁狭窄和ITBL等胆道并发症发生风险[15,16]㊂我国目前95%肝移植供肝来自于公民逝世后器官捐献[11]㊂Clavien-Dindo并发症分级系统是以治疗术后并发症所需的临床干预措施为分级标准,被广泛用于评价腹部手术等术后并发症的严重程度[17,18]㊂依据Clavien-Dindo分级,肝移植术后基本上会出现Ⅰ级和Ⅱ级并发症㊂本研究根据Clavien-Dindo分级系统,Ⅲ级以上并发症发生率为26.6%㊂在Ⅲ级并发症中,术后腹腔内出血1例,供肝来自DCD,给予急诊手术治疗,恢复良好;2例发生术后HAT,1例供肝类型为DBD,1例为DCD,2例患者均接受了急诊手术取栓㊁溶栓和肝动脉重建,恢复良好;发生胆道并发症3例,1例DBD供肝移植术后出现胆道吻合口漏,2例DBCD供肝患者发生胆道吻合口狭窄和ITBL各1例,3例患者均接受ERCP治疗,恢复良好㊂2例发生HAT的肝癌患者,移植前均接受过外科消融和TACE治疗㊂研究显示,TACE治疗后患者肝移植易发生肝动脉并发症[19]㊂1例发生ITBL患者的原发病是PSC㊂PSC患者肝移植术后易发生ITBL[20]㊂在Ⅳ级并发症中,1例DCD供肝术后发生颅内侵袭性真菌感染,经过抗真菌㊁调节免疫抑制方案治疗,恢复良好;2例发生急性肾功能衰竭,其中DBD供肝1例和DCD供肝1例,经过透析治疗后恢复良好㊂颅内侵袭性真菌感染患者移植前因慢加急性肝衰竭行多次人工肝治疗,移植前终末期肝病模型评分(model for end-stage liver disease score, MELD)为29分㊂MELD评分>25分患者肝移植后侵袭性真菌感染的风险增高[21]㊂发生Ⅴ级并发症(死亡)者7例,其中DBCD供肝1例,死于严重的肺部感染,DBD供肝3例,1例术后发生PNF再移植后死亡,1例死于颅内病毒感染,1例死于上消化道大出血;DCD供肝3例,2例死于PNF,1例死于CPM㊂2例患者供肝为DCD后捐献,其中1例移植前MELD评分为45分㊂肝移植术后发生CPM多与低血钠快速纠正有关㊂ʌ参考文献ɔ[1]Wilke TJ,Fremming BA,Brown BA,et al.2020clinical update inliver transplantation.J 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·标准与规范·中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版）中华医学会器官移植学分会，中国医师协会器官移植医师分会 DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2017.02.001 基金项目：国家自然科学基金（81370578，8157068） 通讯作者：石炳毅，Email ：shibingyi@尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植。
自从美国Murry 1954年成功地进行了第１例临床肾移植以来，已有60余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第２次生命。
随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展、围术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应 （acute rejection ，AR ）逐渐减少。
尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题。
解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的“金标准”就是病理学，即移植病理学。
1991年，世界范围内多个移植中心的移植外科、移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园 （Banff National Park ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（Banff Conferenceon Allograft Pathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查 （活检）病理学诊断标准。
其后会议形成了常态化，每两年举行１次，制定和修改的标准称为 “Banff 标准”。
中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff 2013标准，编写了本部指南。
1 肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为４种类型：超急性排斥反应（hyper acute rejection ，HAR ）、 加速性排斥反应 （accelerated rejection ，AAR ）、AR和慢性排斥反应（chronic rejection ，CR ） ［1］。
第七章肝移植的现状与进展概况1955年Welc h和1956年Jack C anno n首先提出肝移植1960年Mo o re开始作了解情况31例狗的肝移植（4-12天/7例）。
1963年S tarzl首先应用于临床，为一先天性胆道闭锁的患儿施行了原位肝移植（O rtho to p ic L iver Transp lan tat io n，O LT x）。
由此而开辟了临床肝移植术的先河，揭开了人类肝移植之序幕。
几乎与此同时，英国的C alne也同样对肝移植作了很多的临床探索，作出了很大的贡献。
虽然手术技术得到解决，但由于当年免疫抑制仅局限在类固醇和硫唑嘌呤，故其手术效果仍不令人满意。
80年代初五年生存率仅为20%。
直到新一代药物环孢素A （C ycro sp o rin A）问世，手术适应症从肝脏恶性疾病转为良性终末期肝病，其手术效果大为改观。
目前手术死亡率低于6%，一年生存率达到85%-90%，五年生存率高达75%-85%，长期存活者最长30年，近半数病人术后可做部份或全日工作。
美国已有100多个移植中心开展临床肝移植。
以U n ivers it y o f P ittsb ur g h Med ical C enter（UP MC）为例。
其最多每年达到600多例。
目前美国约有 1.8万多病人在等待肝移植,而由于供体不足每年仅完成8000例, 致使很多终末期肝病患者得不到治疗而死亡。
在欧洲和澳洲，也有许多肝移植中心相继成立，大约以每年2000-3000例的速度前进。
在我国，最早行肝移植是在1977年由武汉医学院完成（1977-1983，无一例存活超过一年/57例）。
在80年代几乎处于停滞状态。
到了90年代至今已完成肝移植大约在1000多例，至今全国已有很多医院相继开展肝移植治疗终末期肝病。
全世界肝移植已超过100，000人次，每年约以8000-10000之速度递增。
一．肝移植的适应症和禁忌症理论上，一切肝病因常规的内外科疗法不能治愈，而预计在二年内可能出现无法避免的死亡或死亡并发症者，均可列入肝移植行列，等待肝移植。
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版）
佚名
【期刊名称】《器官移植》
【年(卷),期】2016(007)005
【摘要】排斥反应是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题。
中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各中心肾移植的临床经验，依据Banff 2013标准，编写了本部指南，希望能为相关临床科室提供工作指引。
【总页数】7页(P332-338)
【正文语种】中文
【中图分类】R617;R365
【相关文献】
1.肾移植后不同免疫抑制剂抗排斥反应的临床应用及不良反应 [J], 肖海静
2.肾移植后不同免疫抑制剂抗排斥反应的临床应用及不良反应 [J], 肖海静
3.中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016版) [J], 中华医学会器官移植学分会;中国医师协会器官移植医师分会
4.肾移植排斥反应临床诊疗技术规范(2019版) [J], 中华医学会器官移植学分会
5.肾移植术后DGF伴有亚临床急性排斥反应的临床诊断与治疗体会 [J], 祝青国;张玉石;邵勇;韩志军;仇宇;张程
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