门控核素心肌灌注显像诊断左束支传导阻滞合并冠心病的价值研究

稳定性冠心病的风险评估一、根据临床特征，应用验前概率评价稳定性冠心病患病概率关于心绞痛的严重程度，除了继续沿用加拿大心血管病学会（CCS）将心绞痛严重程度分为4 级外，推荐根据患者胸痛特征、性别和年龄3个简单因素，推断稳定性冠心病的PTP，评价罹患稳定性冠心病的临床可能性。

对于左心室射血分数（LVEF）≥50% 的患者，推荐PTP 用于疑似稳定性冠心病的诊断流程和决策过程。

PTP65%~85% （中高概率）者建议行负荷影像学检查以确诊稳定性冠心病。

PTP>85%（高概率）者，可确诊稳定性冠心病，应启动药物治疗，症状明显者直接冠状动脉造影决定是否血运重建治疗。

对LVEFF<50% 有典型胸痛者，推荐直接行冠状动脉造影检查，必要时血运重建治疗。

根据年龄、性别、典型心绞痛3 个简单参数估算PTP，然后选择不同的诊断方法，简单易行，对稳定性冠心病的诊治策略有重要价值。

二、实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法对于稳定性冠心病患者，所有患者均应进行全血细胞计数（包括血红蛋白水平和白细胞计数）、2型糖尿病筛查、测定血清肌酐评测肾功能（肌酐清除率）、空腹血脂水平、肝功能情况。

如果怀疑甲状腺疾病，建议行甲状腺功能检查；对于服用他汀类药物患者自诉症状提示肌病的患者行肌酸激酶检查；对于怀疑心力衰竭患者应考虑查B 型利钠肽/N 末端B 型利钠肽原（BNP/NT-proBNP）检查。

此后每年均建议检查血脂、葡萄糖代谢和血清肌酐。

三、评价心肌缺血的各种负荷试验对评估稳定性冠心病仍有重要价值目前临床上应用的心肌缺血负荷试验包括心电图、超声心动图、磁共振及核素心肌灌注显像运动负荷试验或药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷、潘生丁或腺苷负荷试验）。

临床常用的负荷试验包括心电图、超声心动图和单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）。

具体采用何种负荷试验方法，应根据患者的整体状态和各医疗卫生机构的实际情况进行合理选择。

教你看心电图二：左束支传导阻滞
心电图：左束支传导阻滞
窦缓、完全性左束支传导阻滞
左束支传导阻滞
是室内传导阻滞（intraventricula block）中的一种。

室内传导阻滞又称为室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。

左束支传导阻滞的心电图表现:
QRS时限大于等于0.12秒。

I导联R波宽大或有切迹，S波常不存在。

V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝或呈双重R波，其前方无q波。

V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形（r波极小，S波宽大）。

V5～V6导联T波与QRS主波方向相反。

完全性左束支传导阻滞
不完全左束支传导阻滞图形与上述相似，但QRS时限小于0.12秒，在0.10秒到0.11秒之间。

左束支传导阻滞常发生于
充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因中毒、高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病。

核医学相关专业知识-4(总分50, 做题时间90分钟)A1型题1.双嘧达莫负荷心肌灌注显像时，注射双嘧达莫过程中出现明显、持续的心绞痛，此时应用下列哪种药物拮抗A．硝酸甘油B．阿托品C．氢茶碱D．利多卡因E．硝酸异山梨酯SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 1答案:C当患者发生明显而又持续性心绞痛伴明显ST段压低时，可静脉缓慢推注250mg 氨茶碱(最好用生理盐水稀释到10ml)。

由于氨茶碱具有阻滞血管壁上的腺苷受体的作用，可以缓解症状。

2.关于心血池显像，显示左室激动传导的最佳方式是A．相位图B．振幅图C．时相直方图D．矛盾量图E．时相电影SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 1答案:E时相电影分析是根据心脏内激动传导的顺序，将各个区域收缩的兴奋点，按时相的先后不同，以黑色或白色点表示依次收缩及其传导的顺序，因而是显示左心室激动传导的最佳方式。

3.关于心肌放射免疫显像，下列错误的是A．用于新发心梗的诊断B．显示病变范围较99m Tc-PYP显示的大C．显像剂为放射性核素标记的抗肌凝蛋白重链D．显示病变范围与201Tl显像所示的缺损范围一致E．显像剂的摄取与发病时间成反比SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 1答案:B显示病变范围较99m Tc-PYP显示一致。

4.关于运动实验的注意事项，下列哪个论述是不正确的A．做运动试验的医生要经过正规培训B．实验室要配备心电除颤器，急救药品如硝酸甘油、毛花苷C、氧气等C．运动量要达到标准，尤其是症状不典型的青年患者，否则会造成假阴性D．严格掌握禁忌证，急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭、严重高血压、大面积心肌梗死或左主干病变、严重心律失常等患者应列为禁忌证E．预期心率为190次/分SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 1答案:E预期心率(次/分)：190(或195)—年龄(即次极量)。

5.门控心血池显像中，心动电影见局部室壁无运动多见于A．心肌梗死B．可逆性心肌缺血C．肥厚性心肌病D．扩张性心肌病E．室壁瘤SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 1答案:A6.正常男性心肌灌注显像上，容易出现的是A．前壁局部放射性稀疏B．侧壁局部放射性稀疏C．下后壁局部放射性稀疏D．间壁局部放射性稀疏E．以上均不对SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 1答案:C正常男性心肌灌注显像有时受膈肌影响，下后壁局部可能出现放射性稀疏。

2018心肌梗死通用定义（第四版）Kristian Thygesen* (丹麦), Joseph S. Alpert* (美国), Allan S. Jaffe (美国),Bernard R. Chaitman (美国), Jeroen J. Bax (荷兰), David A. Morrow(美国), Harvey D.White* (新西兰): 代表ESC/ACC/AHA/WHFMI通用定义联合工作组的执行小组。

作者/工作组成员/主席：Kristian Thygesen* (丹麦), Joseph S. Alpert* (美国), Allan S. Jaffe (美国), Bernard R. Chaitman (美国), Jeroen J. Bax(荷兰), David A. Morrow (美国), Harvey D.White* (新西兰),Hans Mickley (丹麦), Filippo Crea (意大利), Frans Van deWerf (比利时), Chiara Bucciarelli-Ducci (英国), Hugo A. Katus (德国), Fausto J. Pinto (葡萄牙), Elliott M. Antman (美国), ChristianW. Hamm (德国), Raffaele De Caterina (意大利), James L. Januzzi Jr (美国), Fred S. Apple (美国), Maria Angeles Alonso Garcia (西班牙), S. Richard Underwood (英国), John M. Canty Jr (美国), Alexander R. Lyon (英国), P. J. Devereaux (加拿大), Jose Luis Zamorano (西班牙), Bertil Lindahl (瑞典),William S.Weintraub (美国), L. Kristin Newby (美国), Renu Virmani (美国), Pascal Vranckx (比利时), Don Cutlip (美国), Raymond J. Gibbons (美国),Sidney C. Smith (美国), Dan Atar (挪威), Russell V. Luepker (美国), Rose Marie Robertson (美国), Robert O. Bonow (美国), P. Gabriel Steg (法国), Patrick T. O’Gara (美国), Keith A. A. Fox (英国)文件审查员: David Hasdai (临床实践指南审查协调员) (以色列), Victor Aboyans (法国),Stephan Achenbach (德国), Stefan Agewall (挪威), Thomas Alexander (印度), Alvaro Avezum (巴西), Emanuele Barbato (意大利), Jean-Pierre Bassand (法国), Eric Bates (美国), John A. Bittl (美国),Gu ¨ enter Breithardt (德国), He ´ ctor Bueno (西班牙), Raffaele Bugiardini (意大利), Mauricio G. Cohen(美国), George Dangas (美国), James A. de Lemos (美国), Victoria Delgado (荷兰), Gerasimos Filippatos (希腊), Edward Fry (美国), Christopher B. Granger (美国), Sigrun Halvorsen (挪威), Mark A. Hlatky (美国), Borja Ibanez (西班牙), Stefan James (瑞典), Adnan Kastrati (德国), Christophe Leclercq (法国), KennethW. Mahaffey (美国), Laxmi Mehta (美国), Christian Mu ¨ ller (瑞士),Carlo Patrono (意大利), Massimo Francesco Piepoli (意大利), Daniel Pi~ neiro (阿根廷), Marco Roffi (瑞士), Andrea Rubboli (意大利), Samin Sharma (美国), Iain A. Simpson (英国), Michael Tendera (波兰), Marco Valgimigli (瑞士), Allard C. van derWal (荷兰), StephanWindecker (瑞士)关键词：专家共识文件•MI • 1型MI • 2型MI• 3型MI • 4a型MI • 4b型MI •4c型MI •5型MI •心肌肌钙蛋白•高敏心肌肌钙蛋白•心肌损伤•既往MI •无症状性MI •复发性MI •再梗死•心脏手术心肌损伤•应激性心肌病•冠脉非阻塞性MI(MINOCA)目录缩略语和词头语1在心肌梗死通用定义中有哪些新内容？2心肌损伤和心肌梗死通用定义：总结3诸言4心肌缺血和心肌梗死的病理特征5心肌损伤和心肌梗死标志物的检出6心肌梗死的临床表现7心肌梗死的临床分类7.1 1型心肌梗死7.2 2型心肌梗死7.3 3型心肌梗死8冠脉手术相关的心肌损伤9与经皮冠脉介入治疗相关的心肌梗死(4a型MI)10与经皮冠脉介入治疗相关的支架内血栓形成(4b型MI) 11与经皮冠脉介入治疗相关的再狭窄(4c型MI)12与冠状动脉旁路移植术相关的心肌梗死(5型MI)13与PCI或CABG相关的心肌梗死的其他定义14复发性心肌梗死15再梗死16除了血运重建外,与心脏手术相关的心肌损伤和心肌梗死17与非心脏手术相关的心肌损伤和心肌梗死18与心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死19应激性心肌病20 冠脉非阻塞性心肌梗死21与肾病相关的心肌损伤和/或心肌梗死22危重病患者的心肌损伤和/或心肌梗死23诊断心肌损伤和梗死的生化方法24心肌肌钙蛋白的分析问题25第99百分位参考值上限26心肌损伤和梗死的实施标准27 心肌梗死的心电图检出28补充心电图导联的应用29心肌损伤心电图检出30既往或无症状的/未识别的心肌梗死31混淆心肌梗死心电图诊断的情况32传导障碍和起搏器33心房颤动34影像技术34.1超声心动图34.2放射核素成像34.3心脏磁共振成像34.4计算机断层冠脉造影35 急性心肌梗死的应用成像36 心肌梗死晚期表现的应用成像37临床实践中关于心肌梗死的管理视角38在流行病学研究和质量方案中无症状的/未识别的心肌梗死39 心肌梗死定义的个体和公众意义40 心肌梗死定义的全球展望41 在医疗保健系统中心肌梗死通用定义的应用42附录43致谢44参考文献缩略语和词头语ACC 美国心脏病学院ACS 急性冠脉综合征AHA 美国心脏学会ARC-2 学术研究联盟-2AUC 曲线下面积CAD 冠心病CABG 冠状动脉旁路移植术CKD 慢性肾病CK-MB 肌酸激酶MB同工酶CMR 心脏磁共振CTCA 计算机断层冠状动脉造影cTn 心肌肌钙蛋白cTnI 心肌肌钙蛋白IcTnT 心肌肌钙蛋白TCT 计算机断层扫描CV 变异系数EF 射血分数ECG 心电图HF 心力衰竭hs-cTn 高敏肌钙蛋白IFCC 临床化学和实验室医学国际联盟ISFC 国际心脏病学会和联盟LAD 左前降支动脉LBBB 左束支传导阻滞LoD 检出限度LGE 延迟钆增强LGE-CMR 延迟钆增强心脏磁共振LV 左心室LVH 左心室肥厚MI 心肌梗死MINOCA 冠脉非阻塞性心肌梗死MONICA 心血管病趋势和决定因素监测MPS 心肌灌注显像NHLBI 国家心、肺和血液研究所NSTEMI 非ST段抬高的心肌梗死PET 正电子发射断层扫描PCI 经皮冠脉介入治疗POC 定点护理RBBB 右束支传导阻滞SPECT 单光子发射计算机断层扫描STEMI ST段抬高的心肌梗死ST-T ST段-T波TIMI 心肌梗死的溶栓治疗TTS 应激性心肌病UDMI 心肌梗死的通用定义URI 参考值上限WHF 世界心脏联盟WHO 世界卫生组织1在MI的通用定义中有哪些新内容？2心肌损伤和MI的通用定义：总结CABG = 冠脉旁路移植术；cTn =心肌肌钙蛋白；ECG = 心电图；MI = MI；PCI = 经皮冠脉介入治疗；URL =参考值上限。

心率无关型间歇性左束支传导阻滞一例作者：刘增荣陈开来源：《健康必读·下旬刊》2011年第05期【中图分类号】R540.4+1 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)05－0381－01【摘要】患者，男，56岁，因胸痛6小时就诊，心电图在不同时期，间歇出现完全性左束支传导阻滞、正常、不完全性左束支传导阻滞，冠状动脉造影正常；诊为扩张型心肌病，阵发性房扑、心率无关型间歇性左束支传导阻滞。

间歇性左束支传导阻滞多是频率依赖型，心率无关型间歇性左束支传导阻滞十分罕见。

机理可能是扩张型心肌病的左束支不应期的病理性延长所致。

【关键词】左束支传导阻滞间歇性扩张型心肌病频率依赖型完全性左束支传导阻滞分为：3相左束支传导阻滞，于心率加快时出现，心率减慢后消失；4相左束支传导阻滞，于心率减慢时出现，心率转为正常或加快后消失；与频率变化无关的左束支传导阻滞，左束支阻滞的隐现与心率变化无关。

［1］频率依赖型的3相和4相阻滞较为常见,心率无关型间歇性左束支阻滞十分少见，冠脉造影正常，由扩张型心肌病所致者鲜见报导。

今报导1例。

病历摘要患者，男，56岁，因胸痛6小时就诊，门诊心电图示：心率82次／分，心律齐，呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB），QRS 0.158s。

以急性心肌梗死收住院，心电监护示：心室率160次／分，律齐，呈房扑２:１传导，完全性左束支传导阻滞，QRS 0.162s，以急性冠脉综合征（ACS）处理，可达龙150mg静脉负荷后，1mg/min静脉维持，2小时后胸痛消失，心电图示：心率67次/分，律齐，呈CLBBB，QRS0.183 s，与入院时心电图形态基本一致；再2小时后，心电图示：心率65次/分，呈不完全性左束支传导阻滞，QRS0.11 s，Tv2-4倒置；其不完全性左束支传导阻滞持续8天后，Tv3-5倒置低平，较前变浅；连续规则检测患者心肌酶学，未出现急性心梗的动态演变。

前言：急性心肌梗塞并发心律失常的发生率高达80％～100％。

而并发恶性心律失常是引起猝死的主要原因之一，致死率较高。

心律失常的发生与心肌的缺血损伤和再灌注损伤有关。

当冠状动脉因为一系列因素而突然闭塞时心律失常的发生率高达95％，发病急，来势凶险，可在短时间内发展为心室颤动或心脏停搏致死。

当冠状动脉内形成的血栓溶解再通或冠状动脉痉挛缓解等原因可引起再灌注损伤，从而诱发再灌注心律失常，特别容易发生加速的室性逸搏、新出现的房室传导阻滞等。

一、缓慢性心律失常：1.窦性心动过缓和窦性停搏：多见于急性下壁心肌梗死，其发生与反射性迷走神经的兴奋性增高有关，多呈一过性，严重者或持续时间时间较长者需要起搏治疗。

例1：女性患者，66岁，因胸闷心悸不适入院。

7月1日9点01心电图可见:aVF导联呈qr型，STⅡ、Ⅲ、aVF弓背型抬高~，长导联可见P-P间隔，可见延缓出现的QRS波群，形态呈室上性，为交界性逸搏性心律频率41bpm，在逸搏搏动的前、中、后可见窦性P波，因处于心室的有效不应期而未得以下传，为不完全干扰性房室脱节。

心电图诊断：急性下壁心肌梗死、显着窦性心动过缓、交界性逸搏性心律、不完全干扰性房室脱节。

7月1日10点41心电图可见: STⅡ、Ⅲ、aVF弓背型抬高明显，Ⅲ、aVF导联呈qr型。

异常Q波较前明显，ST段抬高更加明显。

后行冠脉照影发现右冠状动脉自近段起完全闭塞。

7月3日复查心电图示Ⅲ、aVF呈QS型，ST段回落明显，TⅡ、Ⅲ、aVF、V5、V6倒置。

心电图诊断：急性下壁心肌梗死。

在后两幅图中我们发现，均未出现心律失常。

2.房室传导阻滞：急性心肌梗塞发生房室阻滞的发生率约为13～20％，其多发生在发病后72h以内，以下壁心肌梗塞或下壁合并后壁心肌梗塞最多见，多由右冠状动脉闭塞所致，阻滞部位多在房室结。

急性心肌梗塞并发三度AVB的70％病例发生于入院的24h内，下壁梗塞合并三度AVB的阻滞部位多在房室结，这种阻滞多为暂时性，不需要安置永久性起搏器。

疑难病例分析第41例：临床表现左⼼室增⼤、收缩功能不全郭潇潇魏冲⽅理刚北京协和医院【关键词】⼼功能不全；单克隆蛋⽩⾎症；左束⽀传导阻滞Case 41: enlargement and systolic dysfunction of left ventricle【Key words】Cardiac dysfunction；Monoclonal proteins；Left bundle branch block通讯作者：⽅理刚，电⼦信箱：********************患者，男性，59岁，因“发现⼼功能不全2周”于2014年5⽉16⽇⼊院。

患者⾻科⼿术前查⼼电图⽰完全性左束⽀传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）；⼼肌酶正常；继之⾏超声⼼动图：左⼼室增⼤，左⼼室舒张末内径71 mm，室间隔及后壁厚度均为11 mm，左⼼室前壁、室间隔运动明显减低，左⼼室下后壁中下段运动减低，左⼼室射⾎分数（left ventricleejection fraction，LVEF）35%，左⼼室舒张功能减低；Holter未见明显节律异常；运动+静息⼼肌灌注显像：左⼼室⼼尖、前壁、下壁⼼肌可逆性⾎流灌注减低，考虑⼼肌缺⾎；⼼肌PET显像：左⼼室⼼腔增⼤，左⼼室侧壁代谢异常增⾼，⼼尖、前壁、下壁可逆性灌注减低区和室间隔⾎流灌注不可逆减低区18F-FDP摄取均明显减低。

患者⽆胸闷、胸痛、⼼悸等，可器械锻炼30 min及上6层楼，为进⼀步诊治⼊院。

既往史：⾎脂异常半年；因“⼿⾜⿇⽊、⾛路不稳半年”于我院诊断脊髓型颈椎病。

吸烟40年，20⽀/d，不饮酒，⽆长期服药史。

⽆⼼⾎管病家族史。

⼊院查体：⾎压 125/68 mmHg，⼼率60 次/min，指氧饱和度96%，体质指数24.4kg/m^2，颈静脉⽆怒张，双肺未闻及啰⾳，⼼界左下扩⼤，⼼律齐，各瓣膜区未闻及杂⾳，腹部⽆异常发现，双下肢⽆⽔肿。

缺血性心肌病疾病研究报告疾病别名：冠心病所属部位：胸部就诊科室：心脑血管,外科,心胸外科病症体征：乏力，劳力性呼吸困难，肝脏肿大，呼吸困难，肺栓塞，肺淤血，端坐呼吸，啰音，颈静脉充盈，静脉血栓疾病介绍：缺血性心肌病是怎么回事？缺铁性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征，随着冠心病发病率的不断增加，ICM对人类健康所造成的危害也日渐严重，1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为：表现为扩张型心肌病，伴收缩功能损害，但不能用冠状动脉病变程度和缺血损害程度来解释症状体征：缺血性心肌病有哪些症状？根据患者的不同临床表现，可将缺血性心肌病划分为两大类，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。

他们的临床表现非常类似于原发性心肌病中的扩张型心肌病和限制型心肌病。

但是，在本质上缺血性心肌病和原发性心肌病又有不同。

缺血型心肌病患者表现各有不同，大部分患者可以出现充血性心肌病或限制型心肌病的表现，而少部分患者可以没有明显临床症状。

下面根据缺血性心肌病的不同类型分别描述其相应临床表现。

一、充血型缺血性心肌病这种充血型心肌病表现的患者占心肌病的绝大部分。

常见于中、老年人，以男性患者居多，有明显冠心病病史，男性∶女性约为5～7∶1，症状一般逐渐发生。

患者主要表现为以下几个方面。

1、心绞痛：心绞痛是患者主要症状之一，但随心力衰竭的出现，心绞痛可逐渐减少乃至消失。

缺血性心肌病多有明确的冠心病病史，并且绝大多数有1次以上心肌梗死的病史。

心绞痛是缺血性心肌病患者常见的临床症状之一。

但是，心绞痛并不是心肌缺血患者必备的症状，一些患者也可以仅表现为无症状性心肌缺血，始终无心绞痛或心肌梗死的表现。

大约有72%～92%的缺血性心肌病病例出现过心绞痛发作。

也有人报告有1/3～1/2的心肌梗死病例曾被漏诊。

这种反复发生和经常存在的无症状性心肌缺血或心肌梗死可以逐步引起充血型缺血性心肌病。